餐饮服务食品安全承诺书

时间：2023-03-08 10:41:37 承诺书我要投稿

餐饮服务食品安全承诺书(合集15篇)

　　在社会发展不断提速的今天，我们都可能会用到承诺书，不同的承诺书内容同样也是不同的。承诺书的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家收集的餐饮服务食品安全承诺书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

餐饮服务食品安全承诺书(合集15篇)

餐饮服务食品安全承诺书1

　　为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

　　一：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的`观念，餐饮服务食品安全承诺书。

　　二：严格执行从业人员健康管理制度，承诺书《餐饮服务食品安全承诺书》。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

　　二：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

　　三：食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

　　四：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐烂变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。

　　五：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。

　　六：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

　　承诺单位负责人：

餐饮服务食品安全承诺书2

　　为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

　　一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。

　　二、保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

　　三、食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

　　四、严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的'食品原料及食品。

　　五、严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。

　　六、加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　七、严格执行从业人员健康管理制度。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

　　承诺单位负责人：

餐饮服务食品安全承诺书3

　　我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：

　　一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

　　二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

　　三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

　　四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

　　五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的'主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐败变质食品。

　　六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

　　七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

　　八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

　　承诺人：________

　　单位全称：________(盖章)

　　日期：____年____月____日

餐饮服务食品安全承诺书4

　　我单位在此向社会公开承诺：

　　1、保证我单位合法持有餐饮服务许可证，并在显著位置悬挂。

　　2、保证严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的要求，对所生产经营的食品安全负责，承担餐饮服务食品安全第一责任人的责任。

　　3、保证法定代表人（负责人或业主）和食品安全管理人员掌握与餐饮业食品安全相关的法律，法规知识，切实提高对食品安全重要性的知识。

　　4、保证从业人员经过食品安全知识培训，持有有效的健康证明上岗，并保持良好的个人卫生。

　　5、保证经营场所设备布局合理，内外环境整洁、卫生。

　　6、保证建立食品及原料采购查验和索证票制度，不购进，不使用，不经营不符合食品安全标准要求的.食品和原料。不使用毒死、病死或死因不明的畜禽、水产品及其它制品。保证不向消费者出售有害或腐，败变质食品。

　　7、保证严格按照国家规定使用食品添加剂，做到专人保管，专柜存放，在食品加工过程中不添加非食用物质和滥用食品添加剂。

　　8、保证食品加工过程符合餐饮业规范要求，避免操作过程交叉感染，杜绝食源性疾病发生。

　　9、保证不购进不贮存、不藏匿、不使用问题乳粉和乳制品。

　　10、自觉接受社会和各临管部门监督，如消费者发现有违反本承诺的事项。可心向内丘县食品药品监督管理局投诉。内丘县食品药品监督管理局投诉电话

餐饮服务食品安全承诺书5

　　二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

　　三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

　　五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的'主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐烂变质食品。

　　六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

　　七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

　　承诺人：XX

　　单位全称：XX(盖章)

　　日期：X年X月X日

餐饮服务食品安全承诺书6

　　为确保重大活动餐饮服务食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《重大活动餐饮服务食品安全监督管理规范》等法律、法规及规章，作为重大活动的餐饮服务提供者作出如下承诺：

　　一、建立重大活动餐饮服务食品安全工作管理机构，制定重大活动餐饮服务食品安全实施方案和食品安全事故应急处置方案，并将方案及时报送餐饮服务食品安全监管部门和主办单位。

　　二、积极配合餐饮服务食品安全监管部门及其派驻工作人员的监督管理，对监管部门及其工作人员所提出的意见认真整改。

　　三、制定重大活动食谱，并经餐饮服务食品安全监管部门审核；实施原料采购控制要求，确定合格供应商，加强采购检验，落实索证索票、进货查验和台账登记制度，确保所购食品、食品添加剂和食品相关产品符合食品安全标准。

　　四、加强对食品加工、贮存、陈列等设施设备的定期维护，加强对保温设施及冷藏、冷冻设施的定期清洗、校验，加强对餐具、饮具的清洗、消毒。

　　五、加强从业人员的健康管理，确保从业人员的'健康状况符合相关要求。做好餐饮服务从业人员的培训，满足重大活动的需求。

　　六、留样食品按品种分别存放于清洗消毒后的密闭专用容器内，在冷藏条件下存放48小时以上，每个品种留样量满足检验需要，并做好记录。食品留样存放的冰箱应专用，并专人负责，上锁保管。

　　七、不使用下列食品、食品添加剂和食品相关产品：

　　（一）法律法规禁止生产经营的食品、食品添加剂和食品相关产品；

　　（二）检验检测不合格的生活饮用水和食品；

　　（三）超过保质期的食品、食品添加剂；

　　（四）外购的散装直接入口熟食制品；

　　（五）监管部门在食谱审查时认定不适宜提供的食品。

　　八、依法承担餐饮服务食品安全责任，保证食品安全。

　　承诺人（法定代表人或业主）：

　　年月日

餐饮服务食品安全承诺书7

　　为保障消费者的饮食安全，营造餐饮业良好的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

　　一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律，法规，严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。无餐饮服务许可证不从事经营活动，餐饮服务许可证有效期届满30日前提出延续申请。

　　二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。保证每个工作人员有有效健康证和两套工作服。发现有妨碍餐饮卫生安全病症的，立即脱离工作岗位，监督从业人员保持良好的个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，头发不外露，不留长指甲，不涂指甲油，不佩带饰物，操作前将手洗净，操作时保持手部清洁，入厕前换掉工服，出厕后必须洗手。

　　三、保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇，防鼠，防尘设施。

　　四、食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具，工具，容器。

　　五、严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账且记录规范完整不采购腐―败变质，有毒有害，来历不明的食品原料及食品。

　　六、严格落实餐（饮）具清洗，消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐（饮）具，未经消毒的.餐饮具不得供顾客使用，禁止重复使用消毒企业提供的餐饮具，坚决杜绝大中型餐饮单位在包厢和大厅内用＂一盆水＂和＂一块抹布＂擦洗茶杯，酒杯等餐饮具陋习的发生。

　　七、加强餐饮服务单位的业主（法人代表）为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度，如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

　　承诺单位名称（盖章）：

餐饮服务食品安全承诺书8

　　为保障消费者权益，严把食品质量安全关，本单位特向社会公开承诺：

　　1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条列》等法律、法规的规定，承担食品安全的第一责任，建立食品安全管理制度。

　　2、保证依法取得食品流通许可证，并凭许可证办理工商登记，领取营业执照。

　　3、保证有与食品流通相适应的食品安全管理人员，从业人员取得健康证明后从事食品流通经营活动，每年进行健康检查。

　　4、保证建立并执行食品进货查验及记录制度，查验记录保存期限不少于二年。

　　5、保证依照法律、法规和食品安全标准从事食品流通活动，保证食品安全，接受社会监督。

　　6、保证食品流通经营场所的坏境、设备、设施、符合与食品流通相适应的要求。

　　7、保证建立并执行定期查验及退市制度，及时清理变质、超过保存期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，通知相关生产者和消费者，做好记录，并将有关情况报告辖区工商行政管理机关。

　　8、主动向消费者提供销售凭证，自觉履行不符合食品安全标准的'食品更换、退货等义务。

　　9、保证食品广告内容的真实性，不含有虚假或者夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。

　　10、及时制定食品安全事故处置方案，定期检查本单位各项食品安全防范措施落实情况，及时消除食品安全事故隐患。

　　承诺单位(公章)：

　　20xx年x月x日

餐饮服务食品安全承诺书9

　　为进一步加强行业自律，规范生产经营行为，维护餐饮服务市场秩序，切实保障人民群众饮食安全，本单位郑重承诺：

　　一、认真贯彻执行《食品安全法》及其实施条例，履行餐饮服务提供者是餐饮服务食品安全“第一责任人”义务，对本单位提供的餐饮服务食品安全负全责。

　　二、依法取得餐饮服务许可证，严格按照许可范围生产经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或摆放许可证；建立食品安全管理组织，设专职或兼职食品安全员；制定卫生管理制度和食品安全制度，要求从业人员熟知并严格执行，经常开展自检自查。

　　三、建立并执行从业人员健康检查制度和健康档案制度，杜绝患有《食品安全法》规定不得从事接触直接入口食品工作疾病的从业人员从事接触直接入口食品工作；组织职工参加食品安全培训，并建立培训档案。

　　四、决不添加非食用物质；严格规范食品添加剂采购和使用行为，不超范围、超剂量滥用食品添加剂，不采购和使用标识不规范、来源不明的'食品添加剂；自觉公示自制火锅底料、自制饮料、自制调味料使用的食品添加剂名称，如实告知消费者询问食品添加剂使用情况。

　　五、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，完善五防措施。

　　六、定期维护食品加工、贮存、陈列等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施。

　　七、严把食品及原料进货质量关。依法建立健全食品原料进货检查验收和索证索票制度，认真查验供货商的经营资格、产品合格证明、产品标识，保证食品及原料质量符合法定要求。

　　八、依法建立健全食品及原料进货台帐制度，如实记录购进食品及原料的各种信息和数据，确保记录的真实性和可追溯性，防范和控制食品安全风险。

　　九、建立健全食品安全的日常管理措施，及时发现食品原料的质量安全隐患，不销售不符合法定要求的食品、过期食品、变质食品和存在安全隐患的食品。发现问题食品立即停止加工、销售并及时向餐饮服务监督部门报告。

　　十、公示监督举报电话。自觉接受餐饮服务食品安全监管部门监督检查和社会监督，提高餐饮服务质量，规范食品经营行为，重视并妥善解决消费投诉和纠纷，共同营造安全和谐的食品消费环境。

　　承诺单位名称（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：

　　年月日

餐饮服务食品安全承诺书10

　　在不断进步的社会中，需要使用承诺书的场合越来越多，在写作上，承诺书有一定的书写规范。你所见过的承诺书是什么样的.呢？下面是小编为大家整理的餐饮业关于食品安全的承诺书，欢迎阅读与收藏。

　　尊敬的各位顾客：

　　食品安全是关乎人民健康，关乎国家安危；食品行业是一个道德行业，是一个良心行业。

　　上海新辣道餐饮管理有限公司做为餐饮机构，自知责任重大。并感谢您对新辣道的长期关注，本公司一直致力于食品安全工作，依据《食品安全法》规定，合法经营。

　　国家食品药品监督管理局20xx年4月28日下发紧急通知，严打食品非法添加和滥用食品添加剂，要求自制火锅底料、自制饮料和自制调味料的餐饮单位备案并公示所使用的食品添加剂。

　　本公司在此向消费者郑重承诺：

　　1、本公司各餐厅使用的火锅底料，使用天然香料及植物油精熬而成，不含任何食品添加剂，由总公司成都基地统一生产、统一配送，工业产品生产许可证号：QSxxxxxx，并经当地质量技术监督部门严格检测，产品检测报告编号：xxxxxx（照片附后）。

　　2、本公司各餐厅自制饮料由山楂为主料，配以乌梅熬调而成，自配调味料由各经QS认证的调味料复配而成，复配过程中不添加添加剂。

　　3、本公司依法诚信经营，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。

　　本公司愿承担此承诺所带来的法律责任！

　　承诺人：xx

　　xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书11

　　为贵公司员工提供可口的饭菜是我们的职责，服务好贵公司全体员工是我们的.责任，为此我们严格履行以下承诺：

　　一、本着“诚信服务，员工至上”的宗旨，做到微笑服务，礼貌待客，为贵公司员工提供卫生可口的饭菜。

　　二、不断丰富菜肴品种，提高伙食质量，努力让每一位员工吃好吃饱，使贵公司员工满意。严格遵循科学搭配、营养合理的原则，精心准备营养搭配的膳食，使贵公司的员工获得每日所需的能量。

　　三、严格执行食堂各项工作制度，严格操作规程，加工食品生熟分开，烹调认真规范，餐用具要做到餐餐消毒，物品整洁，摆放有序，内外环境卫生优良。

　　四、加强食堂各类设施管理，严把食品出入关，有验收记录，确保质量，按时上下班，按时开饭。

　　五、保证食堂员工每年进行一次身体健康检查，持健康许可证上岗。

　　六、保管爱护好食堂的所有物品，不得将物品、餐具带出食堂或外借他人。

　　七、积极营造优雅清洁卫生的就餐环境，使师生能舒适就餐。

　　八：经常征求贵公司员工的意见，虚心接受膳食监督，努力改进工作。

　　承诺人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书12

　　为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会,本单位特向社会公开承诺:

　　一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律,法规,严格执行餐饮服务行业规范,牢固树立安全第一,诚信经营的观念。无餐饮服务许可证不从事经营活动，餐饮服务许可证有效期届满30日前提出延续申请。

　　二、严格执行从业人员健康管理制度,定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。保证每个工作人员有有效健康证和两套工作服。健康证到期10日前重新办理。发现有妨碍餐饮卫生安全病症的，立即脱离工作岗位，监督从业人员保持良好的个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，头发不外露，不留长指甲，不涂指甲油，不佩带饰物，操作前将手洗净，操作时保持手部清洁，入厕前换掉工服，出厕后必须洗手。

　　三、保证餐饮店内外环境整洁,采取有效的防蝇,防鼠,防尘设施.

　　四、食品制作过程规范并符合安全要求.在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品,不超量使用添加剂,不使用过期变质和被污染的食品,不使用非食品用具及容器,包装材料,不使用未经消毒合格的餐饮具,工具,容器.

　　五、严把食品原料采购和进货验收关,建立食品进货查验记录制度,进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账且记录规范完整不采购腐坏变质,有毒有害,来历不明的食品原料及食品.

　　五,严格落实餐(饮)具清洗,消毒及保洁制度,按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的.餐饮具不得供顾客使用，禁止重复使用消毒企业提供的餐饮具，坚决杜绝大中型餐饮单位在包厢和大厅内用"一盆水"和"一块抹布"擦洗茶杯,酒杯等餐饮具陋习的发生.

　　六,加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识,落实餐饮服务各项食品安全管理制度,如因提供的食物损害消费者权益的,自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理.

　　本单位将严格履行以上承诺,对社会和公众负责,保证食品安全,接受社会监督,承担社会责任.

　　企业法人代表或负责人签字：

餐饮服务食品安全承诺书13

　　为确保餐饮服务食品安全，维护群众身体健康，作为餐饮服务行业从业人员，我在此郑重承诺：

　　1、本单位从事餐饮服务活动持有餐饮服务许可证，食品从业人员持有健康证、餐饮服务相关知识培训合格证上岗；

　　2、加强本单位餐饮服务管理工作；

　　3、认真落实食品原料采购索证、索票及验收登记制度；

　　4、不使用病死或死因不明的'畜禽及制品；

　　5、实施餐饮具消毒，使用合格的餐饮具；

　　6、加工、储存食品做到生、熟分开，防止交叉污染；

　　7、认真学习、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》等相关法律法规，保证餐饮业加工、经营符合餐饮服务要求。

　　8、接受食品药品监督管理机构的监督和管理，对违反法律法规的行为承担相应的法律责任。

　　承诺人单位：

　　承诺人签名：

　　年月日

餐饮服务食品安全承诺书14

　　为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

　　一：食品制作过程规范并符合安全要求，

　　餐饮服务食品安全承诺书。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的'食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

　　二：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。

　　三：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。

　　四：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念，

　　资料共享平台《餐饮服务食品安全承诺书》(https://www.unjs.com)。

　　五：严格执行从业人员健康管理制度。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

　　六：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

　　七：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

承诺人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书15

　　我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任（专项资金使用承诺书），根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，相关食品安全承诺书如下：

　　二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

　　三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。食品安全承诺书承诺书。

　　五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的`腐败变质食品。

　　六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

　　七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

　　单位全称：(盖章)

　　日期：____年____月____日

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