安全承诺书[汇总15篇]
在快速变化和不断变革的新时代,承诺书应用范围愈来愈广泛,承诺书在写作上有一定的规范。相信写承诺书是一个让许多人都头痛的问题,下面是小编为大家整理的安全承诺书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
安全承诺书1
一、确保施工现场进出口醒目处设置施工安全(警示)规则。
二、制定施工安全管理组织机构和安全管理责任制,配备工程建设项目的专职安全人员,并认真执行施工安全管理规定。
三、所有工程施工工人都应经过安全教育和技术操作培训,特殊工种工人必须具有相应的技术资格证书。
四、工程建设中安全管理的重点场所、场所和部位应设置醒目的.警示标志。
五、施工所需的各种辅助材料(设备)应有产品合格证,辅助设备的安装和使用应符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。
六、工程施工原材料的质量必须经过产品检验。
七、承包人愿意自觉接受发包人、监理、监理单位(人)和社会各界对工程建设安全生产的监督。
八、施工期间发生任何安全事故,承包人愿意承担一切责任。
承诺(签字盖章):
20xx年xx月xx日
安全承诺书2
兰州市城关区拱星墩街道段家滩村社区居委会:
为了保证段家滩村社区门头设施安全,我单位承诺:
一、门头架结构设计由取得国家认可的与设计资质单位认可的单位设计。
二、门头制作安装由取得国家认可的有制作、安装、施工资质的'施工单位施工。
三、门头牌所用材料和制作安全符合安全规范。
四、门头安装施工方案,经施工单位技术负责人签名后实施,专职生产管理人员现场监督施工。
五、上岗作业人员都经过培训合格,特种作业人员必须持有效做成操作资格证书,方能上岗作业。
六、装修期间产生的垃圾及时按规定运输处理善后。
七、店面门头设施履行日常安全管理,保证循环检查,门头使用两年后,每年进行一次结构安全测试,并把检测记录送管委会审核备案。不符合安全规范的,进行更换。
联系人:
联系电话:
20xx年10月25日
安全承诺书3
我自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日离校到xx单位进行顶岗实习,一定按规做好安全工作。
1、实习期间,服从实习单位的管理,虚心学习,接受实习指导教师的'指导。除完成实习任务外,主动协助实习单位做一些力所能及的公益活动。
2、实习期间,严格遵守学院规定的实习纪律;严格遵守实习单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求。如因违反实习单位操作规程、安全规定等造成的自身或他人伤害以及给实习单位造成经济损失,由我本人承担经济和法律责任。
3、实习手续办理后到实习期满返校前的安全责任亦由我本人承担经济和法律责任。
我自愿承担以上安全责任,特此承诺。
承诺人(学生本人):
学生家长(签名):
学生所在系书记审阅意见:
xx年xx月xx日
安全承诺书4
xx公安局:
我们单位是xx活动的主办单位,根据“谁主办、谁负责”的原则,按照《大型群众性活动安全管理条例》等有关法律法规的规定,我们将认真做好活动安全管理工作,确保安全顺利进行。为此,特承诺责任如下:
一、认真贯彻“谁主办、谁负责”的原则,本单位对此项大型活动的举办承担安全责任。本单位的法定代表人(或主要负责人)xx是活动的第一安全责任人。我们将按照公安机关要求,成立活动安保组织机构,建立健全安全责任制,保证安全工作责任明确、部署严密、落实到位,并开展大型群众性活动安全宣传教育。
二、我们将按照公安机关要求,组织(雇佣)足够保安力量,制定大型活动安全保卫工作方案和应急预案,细化分工,责任到人,确定活动现场的重点区域和部位,制定防范控制措施。对预测可能出现的问题,我们要制定突发事件应急处置预案,制定应急处置措施,现场备有应急处置力量,确保不发生严重问题。
三、我们将对活动各项安全保卫工作进行检查、监督。建立健全安全检查制度和巡视制度。在活动前和活动中对现场和岗位进行不间断检查,保证安全措施落实。
四、保障临时搭建的设施、建筑物的安全,消除安全隐患;
五、按照公安机关的要求,配备必要的安全检查设备,对参加大型群众性活动的人员进行安全检查,对拒不接受安全检查的,承办者有权拒绝其进入;
六、按照核准的活动场所容纳人员数量、划定的`区域发放或者出售门票;
七、严格落实公安机关通知书要求,及时准备齐全申请材料,落实安全要求。
八、活动期间,严格按照公安机关的'要求,不进行文艺演出、不充放氢气球、不进行无偿赠送等易引发安全事故的活动。
九、对妨碍大型群众性活动安全的行为及时予以制止,发现违法犯罪行为及时向公安机关报告。
十、自觉接受公安机关的安全检查。按照公安机关提出的整改意见,采取有效措施及时消除安全隐患。
20xx年xx月xx日
安全承诺书5
为认真贯彻国家安全生产法律法规,切实落实企业安全生产主体责任,加强企业安全生产管理,提高企业安全生产水平,防止和减少各类生产安全事故的发生,本单位郑重承诺:
一、落实安全责任制,完善各项制度与规程。根据国家法律法规的明确要求,健全安全生产责任制,完善安全生产的各项制度和相关安全操作规程,并采取有效措施保证各项制度和规程在生产过程中的贯彻落实。本单位承诺,将安全生产责任层层落实到各部门、各车间、各班组,落实到各级管理人员和每个职工。
二、加大安全投入,落实安全措施。提高企业生产设备、设施的本质安全水平,不断改善安全生产条件,保证生产经营场所和设备、设施符合有关安全生产法律、法规的规定和有关国家、行业标准规范的要求。
三、加强安全管理,强化安全检查。切实履行企业负责人的各项安全生产职责,经常督促、检查本单位的安全生产工作,保证各项制度和措施的落实到位,认真排查本单位各类事故隐患和不安全因素,并及时消除和整改发现的隐患。
四、搞好从业人员的.安全培训和教育,提高全员安全意识与技能。加强本单位各级各类管理人员和职工的安全生产培训教育,不断提高安全生产意识与安全操作技能。保证企业主要负责人和安全生产管理人员具备与生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。依法设置安全生产管理机构并配备与企业安全生产相适应的安全管理人员,保证各级各类人员持证上岗。
五、加强应急救援体系建设,及时报告和处理生产安全事故。组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,定期组织演练,落实各项应急救援措施。按<生产安全事故报告和调查处理条例>及时、如实报告生产安全事故。并按“四不放过”(事故原因没有查清不放过,事故责任者没有严肃处理不放过,广大干部和员工没有受到教育不放过,防范措施没有落实不放过)的原则,认真处理各类生产安全事故。
此致
敬礼!
承诺人:xxx
xxxx年xx月xx日
安全承诺书6
根据《中华人民共和国城市道路管理条例》的相关规定,我公司现对特定位置户外广告塔施工用电作出如下安全责任承诺:
严格遵守《中华人民共和国城市道路管理条例》及《hxsj户外钢结构单立柱广告塔》的'用电规定;遵守计划用电、安全用电、节约用电原则;
指定专人(xxx)负责施工期间的用电管理,配备电表电箱,使用指定电源,做好施工现场值班维护,随时消除安全隐患,确保用电安全;
对施工期间因违章电气施工或违章用电引起的一切后果,承担第一责任,自觉接受xx市规划和建设局及相关市政、电力部门的监督、管理;
自觉保护电力线路设施及相关辅助设施,不扰民、不影响市容市貌;
自愿缴交履行用电承诺保证金元,并支付正常用电费用;用电费用在施工结束后根据电表显示数量从承诺保证金中多除少补。
本承诺书一式二份,各一份,自签字递交之日起生效。
承诺单位:
法定代表人或安全负责人(签名):xxx
联系电话:xxxx
日期:20xx年xx月xx日
市路灯管理处:xxx
负责人:xxx
联系电话:xxxx
日期:20xx年xx月xx日
安全承诺书7
为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素,实现“优良工程”、“安全工程”双目标,本承包人特作如下承诺:
一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。
二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制,配备工程建设项目专职安全员,并认真落实各项施工安全管理规定。
三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训,特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。
四、工程建设中安全管理的重点场所,地点部位等处都要设立醒目的.警示标志。
五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书,辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。
六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。
七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。
八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故,本承包人愿承担一切责任。
承诺人(签字并盖章):
xxxx年xx月xx日
安全承诺书8
作为司机,我必须安全文明驾驶。为了保护自己和他人的人身安全,我在此承诺如下:
第一,遵守规则和纪律。严格遵守国家道路交通安全法及相关法律法规,认真学习交通法规,积极参加安全培训,不断提高思想认识,增强安全意识,提高驾驶技能,避免一切交通事故。
第二,及时排除障碍。自觉树立“安全第一,预防为主”的宗旨,确保在出车前认真做好日常安全检查,确保机油、汽油、刹车油、冷却水、轮台气压、刹车转向、喇叭、灯光的安全、准确、可靠,及时排除和修复故障,确保车辆处于良好状态。
第三、非禁止令。不违章驾驶,不违章操作,不酒后驾车,不疲劳驾驶,不超速,不超载,不换车,不借别人的车,不把自己的车借给别人。
第四、安全驾驶。确保车辆在行驶过程中保持高度警惕,保持良好的身体状况和精神状态,克服瘫痪,注意安全驾驶,遵守交通规则。
第五、承担责任。我购买的车辆是私家车,主要用于家庭成员出行。如果学校同事或者其他人乘坐自己的'车辆出行,默认是双方自愿的行为,我有责任保护他们的人身安全。
如果我在旅途中违反上述五项中的任何一项,造成交通事故、车辆损坏或其他工作失误,我愿意承担全部责任,并自愿接受交通管理部门和学校的处罚。
本承诺书一式两份,一份给教师,一份给学校。
安全承诺书9
兹有 租用 ,位于 铺面开设 。现该店铺申请办理门头装修。本人承诺,所提交材料真实有效,如因提交材料不实或违反有关规定造成的后果,责任自负。如因城市规划发展统一门头式样,需要拆除所建的门头,本人无条件无偿自行拆除门头。
承诺人:
年 月 日
安全承诺书10
为认真贯彻落实国家、省、市、县有关安全生产的法律、法规、政策及有关规定等,严格落实安全管理责任和企业安全生产主体责任,扎实做好我公司安全生产工作,减少和杜绝安全生产事故,作为煤矿安全生产工作的第一责任人,我郑重承诺如下:
1、严格遵守国家、省、市有关安全生产法律、法规和规章制度,始终坚持贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,切实落实各级人员安全生产责任制,防范各类安全生产事故的发生。
2、认真贯彻落实国务院446号令《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》和国家安全生产监督管理总局令第58号《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》。
3、建立健全各项安全规章制度,完善安全生产管理机构,完善安全生产管理体系,充分发挥安全生产机构职能作用,使安全生产管理形成制度化、规范化。
4、严格执行基建矿井领导“双带班”下井的八项制度,加强对安全生产的组织领导,带班领导做到与职工同上同下,认真履行职责,对重点部位、关键环节、要害场所加强现场指导和监督,及时解决现场安全生产中存在的各种问题。
5、认真组织实施“煤矿安全质量标准化”建设工程,争创精品工程、亮点工程、一流工程。
6、强化“人本安全、培训教育、素质提升”工程,积极创新安全培训机制,严格落实煤炭企业安全培训主体责任,加大从业人员安全培训教育力度,做到全员持证上岗,全面提升全员素质。
7、加大安全投入保障力度,按规定足额提取安全费用,确保具备安全生产条件。
8、认真组织开展隐患排查治理工作,建立健全和完善隐患排查、治理、报告制度,有效治理重大安全隐患,
9、按规定加快推进煤矿井下安全避险“六大系统建设”,落实重大危险源监控责任,对重大危险源实施有效地监控和管理。
10、认真落实“一通三防”、“水害防治”、“顶板管理”等重点环节的安全防范措施,确保安全基建。
11、杜绝非法、违法建设行为,严格落实基建井建设、施工、监理三方安全责任,执行煤矿建设项目“三同时”制度,保证从事建设的.施工单位有相应的资质,杜绝以包带管或层层转包。
12、严格落实劳动用工管理责任,确保劳动用工管理达到“五个百分百”,为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品,切实维护职工权益。
13、定期组织召开安全办公会议,研究安全生产方面的重要事项,做出决策和决定,并严格组织实施。
14、严格做到不违章指挥、不强令职工冒险作业,遇到险情时在第一时间内及时组织撤出现场相关人员。
15、依法制定生产安全事故应急救援预案,并定期组织演练,落实操作岗位的应急措施。
16、严格履行法律、法规规定的其他安全生产职责。
特此承诺
承诺人: 宋英明
20xx年3月21日
安全承诺书11
伊金霍洛旗煤炭局:
我作为(煤矿企业名称)的法定代表人(实际控制人)和安全生产的第一责任人,对该企业(建设项目)的安全生产工作负全面责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的要求及相关法律法规的规定。本人保证:认真贯彻执行国家、自治区关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求,积极落实安全生产主体责任,努力做好本企业(或本建设项目)的安全生产工作,有效防范和遏制事故发生,现郑重承诺如下:
一、依法建立安全生产管理机构,配备符合法定人数的安全生产管理人员,保证安全生产管理机构发挥职能作用,安全生产管理人员履行安全管理职责,使安全生产管理做到标准化、规范化。
二、建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程并严格落实。
三、坚决贯彻执行《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》和《煤矿安全生产“七大攻坚举措”》。
四、确保安全资金及时足额投入(包括按规定交纳风险抵押金),使企业(或建设项目)持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。
五、依法对从业人员进行安全生产教育和安全知识培训,做到按要求持证上岗。
六、不违章指挥,不强令员工违章冒险作业。
七、(1)建设矿井:保证从事建设的施工单位具备相应的资质,不以包代管或层层转包。
(2)生产矿井:不以包代管层层转包,不将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包。
八、加强安全生产监督检查,及时发现和排除安全隐患。
九、落实重大危险源监控责任,对重大危险源实施有效的监测、监控和整改。
十、依法制定生产安全事故应急救援预案并定期组织演练,落实操作岗位应急措施。
十一、实施煤矿建设项目“三同时”制度。安全设施设计未经煤矿监察机构审查批准,决不施工;安全设施未经煤矿监察机构竣工验收,决不组织生产。十二、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施。
十三、尊重从业人员在安全生产方面应有的权益,引导鼓励从业人员履行安全生产方面的义务,鼓励从业人员对安全生产违法、违章行为提出改正建议,甚至批评、举报,对提出批评和举报的职工不打击报复,不因此解除劳动合同和降低工资待遇。
十四、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督教育从业人员正确佩戴、使用。
十五、依法参加工伤社会保险,为从业人员缴纳保险费。
十六、自觉接受各级安全监管部门、伊金霍洛旗煤炭局的监管,绝不弄虚作假。十七、按要求上报生产安全事故,做好事故抢险救援,妥善处理对事故伤亡人员依法赔偿等事故善后工作。
十八、履行法律法规规定的其他安全生产职责。
承诺期内,若违反有关规定或上述承诺,愿意接受法律法规的处罚;导致发生
安全生产事故,按下列条款规定,企业法定代表人(实际控制人)及单位接受以下处罚:
(一)法定代表人(实际控制人)方面:
1、一般事故接受上一年年收入30%的罚款;
2、较大事故接受上一年年收入40%的罚款;
3、重大事故接受上一年年收入60%的罚款;
4、特别重大事故接受上一年年收入80%的罚款;
5、发生重大及以上事故的,接受终生不在担任本行业企业主要领导职务的处罚。同时接受相应的党纪、政纪处分和有关部门作出的暂停、撤消与安全生产有关的执业资格、岗位证书的处罚;构成犯罪的`,接受相应的刑事处罚。
(二)企业方面:
1、一般事故接受10万元以上20万元以下的罚款;
2、较大事故接受20万元以上50万元以下的罚款;
3、重大事故接受50万元以上200万元以下的罚款;
4、特别重大事故接受200万元以上500万元以下的罚款;
同时接受有关部门作出的暂扣或者吊销有关证照的处罚。
(三)如发生不依法报告或者妨碍、拒绝事故调查处理等严重行为,单位接受100万元以上500万元以下的罚款。法定代表人(实际控制人)接受上一年年收入60%至100%的罚款;并接受相应的党纪、政纪处分;构成犯罪的,接受相应的刑事处罚。
承诺期限:20xx年1月1日---20xx年12月31日
承诺单位(盖章):_____________
法人代表签字:_____________
实际控制人签字:_____________
_____________年_____________月_____________日
安全承诺书12
为实现公司安全生产方针和目标,承诺内容如下:
1.认真执行国家及地方政府有关安全生产法律、法规、标准、规范性文件和公司的安全生产规章制度,全面落实履行安全生产职责。
2.建立健全安全生产责任制,落实有关部门、各级负责人的安全生产职责,建立安全生产领导机构和管理机构,形成畅通的安全生产管理网络。
3.建立安全标准化管理体系,全面、系统、持续地识别、评估和控制运输经营活动中的风险,定期制定切实可行的安全生产目标,通过全体员工的努力来持续改进我们的安全生产业绩,确保人身、财产的安全。
4.提供充足的人力、物力、财力支持,充分调动各种资源,以保证标准化工作长期持续运行,确保公司安全生产目标的实现。
5.加大安全生产投入并保证投入的.有效实施,加强生产技术及设备的改造更新,提高本质安全水平,制定有效的事故处理和防范措施,防止交通人身伤亡等各类安全事故发生。
6.组织制定企业安全生产规章制度、工艺文件及安全技术操作规程,监督检查执行情况。
安全承诺书13
根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定,我作为地测部科长,对本企业的地测工作负全面责任。认真执行国家、省、市关于安全生产的有关法律、法规、政策、和标准,积极落实煤矿安全生产责任制,努力做好本企业、单位、安全生产工作,减少和杜绝安全生产事故,并郑重承诺:
1、负责全科室,认真学习党的`安全生产方针政策及测量方面的有关规定,配合部长开展地测、地质及防治水的业务学习,提高科室人员的业务水平,搞好日常工作。
2、参加编制全矿防治水的长远规划和年、季、月的工作计划,并组织实施。
3、中腰线标定及时、准确。严格按测量安全质量标准化标准要求。
4、协助部长组织开展地表水体、降雨量的调查观测、井下各观测点的涌水量观测工作,并将观测结果建立涌水量观测台帐。
5、完成部长和其他领导交给的临时任务。承诺期间,严格履行诚实守信、尽心尽责。若违反上述承诺,我愿意承担相应处罚。
单位:地测部
承诺人:
20xx年2月27日
安全承诺书14
我已阅读并了解《广州市商贸职业学校学生手册》及广州市商贸职业学校学生宿舍及住宿管理规定的相关内容,保证在住宿过程中,自觉遵守国家和学校有关规定,遵纪守法,如有违规、违纪、违法行为,自愿服从国家和学校有关部门作出的处理和处罚。做文明学生,创文明寝室。同时,郑重承诺以下事项:
1、服从学校的管理、宿舍(床位)的调整安排和监督检查。不将床位和钥匙转给他人使用,不擅自带异性和校外人员到访宿舍或留宿,随时接受管理部门和工作人员对宿舍的检查。
2、尊重管理人员,不危害他人人身或财产安全,维护学生公寓和谐的生活秩序,不大声喧哗、吵闹、起哄、打架斗殴等。
3、维护和保持学生宿舍干净整洁的卫生环境,轮流/每天做好本寝室生间、洗漱间)的卫生清洁工作,主动将垃圾送至指定的`楼层垃圾桶处;不在寝室门窗上张贴字画物品;个人被褥、衣物、鞋袜、书籍等所有物品按规定整齐摆放。换洗衣物不得堆积室内,洗晒衣物按指定位置晾晒。
4、保证用电安全,不使用或存放“热得快”、电饭煲、电炒锅、取暖器、电炉、电水煲、音响等违规电器,不私搭乱接电源,不在宿舍内做饭,不在宿舍内使用蜡烛和其他明火。若有违章使用或存放以上器具,管理部门有权没收销毁。
5、妥善保管个人财物(现金、手提电脑、手机、饭卡、证件等贵重物品)的,不乱丢乱放。
6、未经批准不随意更换床位、寝室或门锁;
7、自觉遵守学校规定的作息制度,按时出入宿舍、熄灯、就寝、起床。未经批准晚归或缺宿,接受管理部门的批评和处理。
8、电脑音箱、收音机或乐器等必须只在非就寝休息时段内使用,声音不得过大,不妨碍他人。违者,管理部门有权没收。
9、自觉爱护、正确使用公共财物,保护公共设施、水电和消防设施的完好无损。节约水电,人离开时关闭电器设备的电源并将电插板收好。
10、不在宿舍内存放或使用公安部门管制的刀具、易燃、易爆、有毒等危险品。不乱丢瓜皮、果壳、纸屑和乱倒污水,不在宿舍及公共场所墙面乱贴乱画。
11、寝室内禁止养(玩)宠物,禁止饮酒和等违纪违法行为,禁止传播非法刊物和黄色音像制品,禁止任何形式的商业活动。
12、珍惜生命,注意安全,不攀爬围墙、门窗、树木、栏杆、水管或阳台护栏等。(本承诺书一式两份,宿管办留存一份,班级(或宿舍)留存一份。)
学生宿舍:
寝室承诺人(签名):
20xx年xx月xx日
安全承诺书15
假期将至,为了能度过一个安全、愉快而有意义的暑假,做一个自觉遵纪守法的中学生。从即日起,我郑重向学校作出以下承诺:
一、树立“安全第一”的思想,服从家长的监管,听从老师的教导。做到有令必行,有禁必止,不做危害自己和他人的事。注意户外活动安全,不在人多的地方聚集,远离危险地带,不做危险游戏,不私自外出游玩。
二、不经家长允许不举行同学聚会,绝不夜不归宿,不吸烟,酗酒、不赌博,不参与违法犯罪活动。绝不涉足成年人的娱乐场所,绝不进入营业性的游戏室、录像室、网吧。节假日和晚上外出活动必须得到家长的`许可,并在家长的指导、带领下进行。
三、遵守国家法律法规,遵守交通规则。不在马路上踢球;不在马路中间行走,要走马路两旁人行道;不骑车带人、不在公路上骑飞车;不攀爬车辆,不乘坐无牌照的营运车,不在公路上嬉戏。
四、遵守学校纪律。不打架斗殴,不翻爬围墙,不追逐打闹,不带管制刀具、打火机及易燃易爆物品。
五、维护国家和人民财产安全。不破坏、不盗窃公物和他人物品。
六、身体不适时,如实向家长报告,不夸大不隐瞒病情。
七、注意用电及消防安全。不私拉乱接电线和私自安装电器,不损坏消防设备及其他公物。
八、不在上(放)学、双休日、节假日等时段未经父(母)亲或者其他监护人同意的情况下私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳、戏水;不得在不会游泳的监护人带领下游泳;不到不熟悉的水域游泳,不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到河边,建筑取土形成的水坑边等危险水域玩耍、戏水、嬉闹;不擅自在同伴发生溺水时下水营救。
九、不在恶劣、雷雨天气时外出,做好防自然灾害措施。
十、科学、合理地安排作息时间,有计划地完成暑假作业,认真阅读课外读物,不断增长见识;安全上网、文明上网。
(学生)承诺人(签名):
家长(签名并按手印):
日期:
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