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中医执业医师考点：小儿腹泻
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小儿腹泻中医诊断标准
小儿腹泻是一种非常常见的疾病，多发生在小孩子们的身上，如果发生这种疾病，我们的家长要如何对这种疾病进行诊断呢，只有经过正确的诊断我们的家长才可以找到适合自己小孩子的护理方法，来一起了解下。
1.大便无或偶见少量白细胞者
为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：
(1)“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。
(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。
2.大便有较多的白细胞者
常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒症状。需与下列疾病鉴别：
(1)细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。
(2)坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
【小儿腹泻的中西医病因病机】
1.中医病因病机 中医学认为：泄泻之本，无不由于脾胃。小儿脾胃薄弱，运化功能不足，感受外邪，或乳食不当，调护不当。久病久泻，致使宿食停滞，损伤脾胃阳气。脾虚则运化失司，胃弱则不能腐熟水谷，中阳之气下陷而为泄泻。
2.西医病因病机 可分感染因素与非感染因素。
感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。消化道内感染包括细菌、病毒以及原虫感染。常见的细菌感染为大肠杆菌(包括致病性、产毒性和侵袭性大肠杆菌等)，其次为空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、沙门氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，肠道菌群失调常引起白色念珠菌肠炎，病毒感染则以人类轮状病毒、诺沃克病毒为主要病因，其他如埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒。原虫感染如肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫可引起急性或慢性肠炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。内在因素主要是小儿消化系统发育不成熟。气候因素，如寒冷使腹部受凉，肠蠕动亢进。
【小儿腹泻的临床表现】
1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。
2.中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。
3.重型腹泻 腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。
(1)脱水：因吐泻频繁和摄入量不足使体液总量减少，造成不同程度的脱水。
(2)代谢性酸中毒：腹泻时从肠道丢失大量碱性物质;体内脂肪分解，酮体生成增多，失水血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸等酸性产物滞留体内;脱水使肾血流不足，尿量减少，酸性代谢产物不能充分排泄。所以中、重脱水时，多伴有不同程度的酸中毒。临床表现为恶心、呕吐，精神萎靡，嗜睡，烦躁，呼吸深快，口唇樱红，重者昏迷。
(3)低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L时，临床表现可出现精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌张力低、软弱无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，甚至肠麻痹。
(4)低钙和低镁血症：腹泻时间较长，钙、镁吸收不好，使体内钙、镁总量降低。
4.几种不同类型肠炎的特点
(1)大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季(5～8月)。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。
(2)病毒性肠炎：多发生在9～11月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。
(3)金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。
(4)霉菌性肠炎：多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。
【小儿腹泻的诊断及鉴别诊断】
1.病因诊断 可根据喂养情况、发病年龄、季节、临床特点、病情轻重、实验室检查结果等，进行综合分析，作出病因诊断。对腹泻病儿应从轻、中、重三型作出判断。
2.鉴别诊断
(1)生理性腹泻：常于出生后不久出现，大便次数多，无其他症状，食欲好，体重照常增长。
(2)细菌性痢疾：根据临床观察，及大便镜检和细菌培养进行鉴别。
(3)急性坏死性肠炎：腹痛、腹胀，频繁呕吐，可见暗红色血水便，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。
【小儿腹泻脱水分度】
1.电解质平衡紊乱
(1)代谢性酸中毒：主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。
(2)低钾血症：主要原因为吐泻导致大量钾盐丢失;进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。
(3)低钙和低镁血症：主要原因为进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。
2.脱水程度 见第一单元细目七。
【小儿腹泻的中医分型证治】
(一)常证
1.湿热泻
症状 大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
治法 清肠解热，化湿止泻。
方药 葛根黄芩黄连汤加减。
2.风寒泻
症状 大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
治法 疏风散寒，化湿和中。
方药 藿香正气散加减。
3.伤食泻
症状 大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。
治法 运脾和胃，消食化滞。
方药 保和丸加减。
4.脾虚泻
症状 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
治法 健脾益气，助运止泻。
方药 参苓白术散加减。
5.脾肾阳虚泻
症状 久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面白而虚浮，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
治法 温补脾肾，固涩止泻。
方药 附子理中汤合四神丸加减。
(二)变证
1.气阴两伤
症状 泻下过度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
治法 健脾益气，酸甘敛阴。
方药 人参乌梅汤加减。
2.阴竭阳脱
症状 泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。
治法 挽阴回阳，救逆固脱。
方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。
【小儿腹泻的西医治疗原则】
西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。
【小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法】
有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液20mL/kg，在30～60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)应在8～12小时补完，约每小时8～10mL/kg;纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。
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