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《中医基础理论》疾病传变考点解读2017
疾病传变，是指病变部位在脏腑经络等之间的传递转移，以及疾病性质的转化和改变。从本质上讲，传变是疾病发展过程中不同时间、不同层次上机体阴阳、脏腑经络、气血津液代谢失调等病理矛盾的复杂联系和变化，是疾病过程中各种病理变化的衔接、重叠和转化，反映了疾病过程中各种病理变化的演变发展规律。
传变的形式
病疾的传变，不外两种形式：一是病位传变，二是病性转化。
病位传变
病位，指疾病发生的部位或场所。病位传变，是指在疾病的发展变化过程中，其病变部位发生相对转移和变化的病理过程。人是一个有机的整体，人体的脏腑经络、肢体官窍，以及精、气、血、津液等，都可以成为病变所在的部位，但不同类别的疾病或具体的病症，各有其不同的病位转变规律。从总体上讲，病位传变涉及病邪的表里出入和具体病变部位的传递转移等。一般而言，外感病发于表，其病位主要是由表入里、由浅入深，或里病出表，故外感病的主要传变形式是表里之间的传变，表邪入里后也可引起内脏之间的传变。内伤病起于脏腑，常由有病脏器波及其他脏腑，故其传变形式主要是内脏之间的传变，也常见脏腑与经络、内脏与形体之间的传变。掌握病位的传变规律，对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待疾病，在疾病已发而未深，微而未甚之时，便能见微知著，掌握病变发展的趋势，从而抓住最佳时机进行治疗，可以防止疾病的发展与传变，将疾病治愈在初期阶段。
(1)表里出入：又称表里传变、内外传变，是指致病因素作用于机体，正气与之抗争所出现的表邪入里或里病出表的病理过程，反映了病变部位的深浅，标志着病理变化的趋势。表与里相对而言，所指部位并非固定不变。从整体而言，皮肤、毛窍、肌肉为表，脏腑、骨髓等组织器官为里;以经络与脏腑相对而言，经络为表，脏腑为里;以脏与腑相对而言，腑为表，脏为里;就经络而言，三阳经为表，三阴经为里;在三阳之中，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。但作为辨证纲领的表证与里证，一般指肌肤和脏腑而言。
①表邪入里：是指在外感疾病中，留于肌肤的外感邪气，在一定条件下内传入里，影响脏腑功能的病理传变过程。常见于外感疾病的初期和中期，是疾病向纵深发展的标志。造成表邪入里的因素有两个方面：一为邪气过盛，或护理不当，或疾病初起失治、误治等，以致表邪不解，迅速传变入里。如外感风寒之初失治，使在表之风寒邪气不解，可内传入里，影响肺胃功能，出现高热、口渴、喘咳、便秘等病症，即为表邪入里。其二是正气不足，抗邪能力减退，不能阻止病邪的深入，遂内传入里。如肺卫素虚，复感外邪，传入于里，伤及脏腑，而见多种病症，亦为表邪入里。病邪由表入里，一般按皮毛→络脉→经脉→脏腑的规律依次内传，诚如《素问·缪刺论》所言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛;留而不去，入舍于孙脉;留而不去，入舍于经脉，内连五藏，散于肠胃。阴阳俱感，五藏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五藏之次也。”因此，临床上应注意观察分析证候变化，以判断病邪入里的浅深层次。但也有一些疾病由表入里的传变过程并不出现界限清晰的阶段性特点，有的甚至直接由肌表直传脏腑，因此应具体问题具体分析。
②里病出表：是指疾病原本在脏腑经络等较深层次，由于正邪交争，病邪从里透达于肌表的病理传变过程。多为治疗、护理得当，机体抗邪能力增强所致。如温热疾病，内热炽盛，出现烦躁、胸闷、咳逆，继则汗出热解或随疹透发，邪出而安等，即为里病出表。里病出表多提示邪有出路，病势有好转或向愈之机。此外，在病邪出入的过程中，还存在着介乎表里之间的病理阶段，即半表半里阶段，常是表邪入里或里病出表的中间阶段。病邪的表里出入，主要取决于邪正双方的消长盛衰对比。正不胜邪，则表邪入里内陷;正胜邪却，则里证可能出表。
(2)外感疾病的传变：外感疾病的传变主要有六经传变、卫气营血传变和三焦传变。
①六经传变：是指疾病病位在太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经之间的相对转移。东汉·张仲景的《伤寒论》在《内经》所论外感疾病发展变化规律的基础上，将伤寒热病的病变规律和本质用“六经”概括为六个不同的发展阶段，并创立了“六经传变”理论。六经传变，实际上是对外感热病六个不同发展阶段的病变规律和本质的概括。经脉是运行气血的通路，“内属于脏腑，外络于肢节”，把人体各部的组织器官联结成一个有机的整体，因而也相应地成为病邪传播转移的通路和病理变化反应的途径，尤其是外感疾病传变的重要途径。六经之中，三阳主表，三阴主里。三阳之中，太阳为一身之藩篱，主表，阳明主里，少阳主半表半里;三阴之中，太阴居表，依次为少阴、厥阴。外邪循六经传变的一般规律是由表入里，由阳入阴，先三阳后三阴依次相传，即按太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的次序传变。这种传变规律反映了人体正气由盛而衰，疾病由表入里、由阳入阴、由轻而重的发展趋势。外邪循六经传变还有越经传、表里传、直中、合病、并病等一些特殊的传变形式。越经传，是指疾病不按六经次序传变，如由太阳传入太阴;表里传，即病变在表里相合经脉之间的移易传变，如病变由太阴传至阳明;直中，指病邪不经三阳经而直接传入三阴经，如外邪直中太阴或少阴;合病，指两经或三经同时发病，无先后次第之分，如太阴阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等;并病，是指一经证候未罢，又出现另一经证候，如先有太阳经病变，后有阳明经病变，有先后次第之分。另外，由于经脉与脏腑相络属，所以六经病变多与相应的脏腑功能失常有关。
②卫气营血传变：指病变在卫、气、营、血四个病理阶段之间的转移变化，主要用于阐释温热病的传变。卫分是温热病的初起阶段，病位在皮毛与肺，病情轻浅;气分为温热病的中期阶段，病位在肺、胸膈、脾、胆、胃肠，病情较重，多数热性病至气分即止;营分为温病的严重阶段，病位主要在心与心包;血分属温热重症的极期阶段，病位在心、肝、肾，病势险恶，常致不救。温热病一般多从卫分开始，继而气分、营分，终于血分，依次传变，病情逐渐加重。卫气营血的病位传变，始于卫分，经气分、营分，终而血分，称为“顺传”，反映了病邪由表入里，由浅而深，病情由轻而重，由实转虚的传变过程。温热之邪入卫分后，不经气分阶段，径入营分或血分，称为“逆传”，提示病变急剧，病势凶险。“顺传”与“逆传”主要区别在于传变过程呈渐进性或暴发性之不同。“顺传”多呈渐进传变，“逆传”多为暴发而形成。此外，尚有“卫气同病”、“气营两燔”及“气血两燔”等特殊病证类型。总之，病位的卫气营血传变，由卫分、气分传至营血，病位多由浅入深，病情由轻变重，病势则趋向恶化;而病变由营血传出卫分，则提示病情由重变轻，病位由深出浅，病势趋于好转或痊愈。
③三焦传变：即病变部位循上、中、下三焦而发生传移变化，是外感温热病，尤其是湿热病的主要传变形式。三焦传变是温病学家在部位三焦概念的基础上，所总结和创立的温热病的传变规律。三焦病位传变，主要是上下相传，即病位由上传下，或由下而传上。外感温热病邪，多自口鼻而入，肺卫首先受邪而发病，继则从上焦传入脾胃，再入下焦肝肾，故其传变为由上至下，此为“顺传”，说明疾病由浅入深、由轻而重。如果病邪从肺卫直接传入心包，病情恶化，是为“逆传”。吴鞠通在《温病条辨·卷二》概括温病传变规律时说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”既包含了始于上焦肺，依次传入中焦、下焦的顺传，也包括了病邪由肺卫直接传入心包的逆传。前者为三焦传变的一般形式，后者则是三焦传变的特殊形式。总之，病位在上焦肺，病浅而轻;若病势发展，传至中焦，则病情逐渐加重;再继续发展，传入下焦，则病情更为深重。病变从上焦传中、下焦，以及逆传，说明病势向恶化发展;而由下焦或中焦向上焦传变，大多为好转向愈之象。
(3)内伤疾病的传变：内伤疾病，是指人体脏腑在某些病因作用下所引起的疾病，其病变部位在脏腑。人体是一个有机的整体，其以脏腑为核心，以经络为联系的通道，以精气血津液为物质基础，与形体官窍紧密相联，共同维持人体正常的生命活动。由于脏腑之间在生理上的密切配合，病理上必然通过经络和精气血津液等相互影响使内脏疾病呈现出病变部位的传移。
①脏与脏之间的传变：是指病位传变发生于五脏之间，这是内伤疾病最常见的病位传变形式。由于五脏之间通过经络相互联系，在生理功能上密切配合，在精气血津液的生成、运行、输布中既相互依存、相互为用，故在病理变化中必然相互影响。因此，心、肝、脾、肺、肾五脏，不仅有各自的生理功能和相应的病理变化，彼此之间还存在着普遍而复杂的生理联系和病理影响，一脏有病，常常会波及他脏而发生传变。中医学常应用五行的生克关系，来说明五脏病变之间的相互影响。由于中医学注重用气、血、阴、阳等来概括五脏的物质结构，认为它们是构成和维持五脏功能活动的基本物质，但气、血、阴、阳各有不同的生理功能，在五脏的生理活动中各自发挥着特殊的作用，同时各脏中气、血、阴、阳物质的多少也不尽相同，有的是气、血、阴、阳并重，有的以气、阴为主，有的以气、阳为主，故两脏之间生理功能的联系各不相同，病理传变的方式也各有特点。以心与其他四脏的病理传变为例，心与肺之间的关系主要体现为气和血之间的相互依存和互根互用关系。
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