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中医助理医师考点：慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同。疾病表现呈多样化。
慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现 ，可有不同程度的肾功能减退。
一、病因和发病机制
绝大多数病因尚不确切，部分与溶血性链球菌、乙型病毒性肝炎病毒等感染有关。
二、临床表现
早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差，部分患者无明显症状。尿液检查可有蛋白增加、不同程度的血尿，或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症。
三、实验室及其他检查
1.尿常规 慢性肾炎常有尿蛋白和/或血尿。
蛋白含量超过150mg/24h时称为蛋白尿 。
离心后尿沉渣，如每一高倍视野如在3个以上而尿外观无血色者，称为镜下血尿;如尿呈赭红色或洗肉水样 ，则为肉眼血尿。有时见颗粒管型。
2.尿蛋白圆盘电泳 慢性肾炎尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。
3.尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均体积(MCV)如尿常规见血尿则应进行这两项检查，如尿畸形红细胞>80%，尿红细胞MCV<75fl者，可能为肾性血尿，反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。
4.肾功能
肾功能常以血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)表示，但只有当患者的内生肌酐清除率(Ccr)<50ml/(min·1.73m2)时，此三项指标才升高。
正常人Ccr为80～120ml/(min·1.73m2)，或l09～140L/24h。
5.肾穿刺 如有条件且无禁忌证，或治疗效果欠佳，且病情进展者宜做肾穿刺病理检查。
6.肾脏超声 慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变，可有回声增强、双肾缩小等变化。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
可无明显症状，或有水肿、高血压、肾功能减退的症状。尿检可有轻重不等的蛋白尿。尿沉渣镜检可有红细胞增多(肾性血尿)，或管型。肾功能正常或不同程度受损，且可持续多时。诊断疑难时，应做肾穿刺病理检查。
(二)鉴别诊断
1.原发性高血压继发肾损害 肾穿刺病理检查常有助鉴别。
2.慢性肾盂肾炎
静脉肾盂造影和核素检查(肾图及肾扫描等)如发现有两侧肾脏损害不对称者，则更有助于诊断。
3.其他继发性肾炎
五、治疗
主要目的是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。应采用综合性防治措施，对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动并限制钠盐。
1.饮食
2.控制高血压和保护肾功能
常用药物：
(1)血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)
(2)钙拮抗剂
(3)β受体阻滞剂
(4)利尿剂 水钠潴留明显者加用利尿剂。常用氢氯噻嗪，或呋塞米。
3.抗凝和抗血小板聚集药物
4.糖皮质激素和细胞毒药物
5.其他积极防治 各种感染，禁用或慎用肾毒性药物，积极纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。
题目
患者慢性肾炎后期，明显水肿，高血压，氮质血症，饮食宜选用
A.高蛋白饮食
B.低糖饮食
C.低脂饮食
D.高纳饮食
E.低蛋白，低纳饮食
『正确答案』E
六、实验室及其他检查
1.肝功能试验
2.免疫学检查
3.腹水检查 一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增高，白细胞增多，中性粒细胞大于250×106/L，利凡他试验阳性。
4.X线检查 食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。
5.内镜检查
6.超声检查
7.放射性核素检查
8.肝穿刺活检 肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。
七、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
早期肝硬化的诊断较为困难，对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者，必须严密随访观察，必要时做肝活检以早期诊断。肝功能失代偿期的肝硬化，有肝功能损害和门脉高压的临床表现，配合实验室和其他检查能确诊。
(二)鉴别诊断
1.肝肿大 与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。
2.脾肿大 与慢性粒细胞白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。
3.上消化道出血 与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等鉴别。
4.腹水 与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。
八、治疗
(一)一般治疗
病因治疗积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。
(二)药物治疗
1.保护肝细胞的药物 用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。
(1)促进胆汁排泄及保护肝细胞如熊去氧胆酸、强力宁等。
(2)维生素类
2.抗肝纤维化药物
(三)腹水治疗
1.限制水、钠的摄入
2.利尿
3.提高血浆胶体渗透压
4.放腹水疗法
题目
肝硬化内分泌失调引起的表现是
A.营养不良
B.出血
C.肝掌，蜘蛛痣
D.贫血
E.腹泻
『正确答案』C