临床执业医师考点：治疗花炮硝火烧伤的临床体会
一般指热力，包括热液(水、汤、油等)、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体(如钢水、钢锭)等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。中国九分法：由中国人民解放军第三军医大学提出，将成人体表面积分为11等份，其中头面颈部为9%，双上肢为2个9%，躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%，双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。
临床上，花炮(烟花、鞭炮)硝火烧伤患者具有一定的特征。近年来，我科运用烧伤湿润暴露疗法和美宝湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)治疗花炮硝火烧伤患者，取得了满意的疗效。现将治疗过程报告如下。
临床资料
本组患者共117例，其中男65例、女52例，年龄25岁～55岁，平均年龄34.7岁。烧伤面积：均大于50%TBSA，平均62.3%TBSA，Ⅲ度烧伤平均27.3%TBSA。烧伤原因：均为花炮硝火烧伤。烧伤部位：头面颈97例、上肢82例、前躯56例、后躯47例、下肢32例。合并伤：合并吸入性损伤82例。
治疗方法
抗休克治疗 按输液公式计算补液量，前12小时补一天总量的1/2，后12小时根据心、肾功能情况适度调整输液速度;第二个24小时均匀输入。晶、胶体比例为11，胶体成分为血浆。
早期治疗和预防烧伤并发症的发生 充分供氧，使用强心药，加强心电监护，改善心肌缺血、缺氧，并加以强心，保护心功能。对充分补液仍无尿者，及时利用利尿剂利尿，避免使用造成肾功能损害的药物，防止急性肾功能损害的发生。让患者尽早进食，并给予早期肠道营养，以恢复胃肠功能。使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等，防止应激性溃疡等消化系统并发症的发生。
吸入性损伤治疗 对中、重度吸入性损伤，行预防性气管切开，防止呼吸道梗阻发生。同时，注重口腔护理，采取超声雾化，运用支气管解痉剂。
抗感染治疗 患者入院后使用2种以上广谱高效抗生素，并根据其体温变化、血常规、血培养、创面细菌培养结果，适当调整抗生素。
营养、支持疗法 通过静脉营养和肠道营养两种途径保证患者在高代谢、高消耗状态下的热量供应。
创面治疗 患者入院后，简单清除创面污物，尽量保留Ⅰ度、Ⅱ度创面腐皮，将水疱刺破，放出疱液，创面外涂MEBO，对其四肢行悬吊护理。对于Ⅲ度创面行耕耘减张处理，待创面减张松解，有淡红色液体流出后，直接涂抹MEBO，并采取湿润暴露疗法，及时清除液化的坏死皮肤组织，持续使用MEBT/MEBO直至创面愈合。
治疗结果
经治疗，治愈105例、死亡4例。其中，2例死于重度烧伤并发休克、多脏器功能障碍综合征，1例死于重度烧伤合并吸入性损伤，1例死于重度烧伤并感染。创面愈合时间为36天～97天，平均62天。治疗费用平均每例为2.54万元。
临床讨论
花炮硝火烧伤的烧伤程度大多较为严重，烧伤面积大，创面较深，且并发症发生率较高，可合并两种以上并发症。如处理不及时，患者可能因重度烧伤合并一种或两种以上并发症而死亡。
花炮生产者多为上肢操作，因此事故发生时，其烧伤部位多为头面颈、上肢，且合并吸入性损伤的比例较高，易导致愈后头面颈毁容，上肢功能障碍。此类烧伤多发生于25岁～55岁年龄阶段的青壮年，严重影响患者愈后生活质量及生产劳动能力，加重社会负担。如何提高花炮硝火烧伤患者的救治水平，提高治愈率，降低死亡率及愈后肢体功能障碍发生率，降低治疗费用，是摆在基层医院烧伤科医生面前的一项难题。
近年来，我院运用MEBT/MEBO治疗花炮硝火重度烧伤患者，取得了满意的社会效益和经济效益。首先，在花炮硝火烧伤患者的系统治疗过程中，必须快速有效，忙而不乱地治疗成批烧伤病人。迅速建立以烧伤科主任为组长的'医护抢救班子，建立高效的药品、器械供应系统，以及后勤保障小组。病人入院后，复苏措施须及时恰当，为其建立1条～3条静脉通道。严密监测患者生命体征及尿量，及时调整补液量及补液速度，保证患者安全平稳度过休克期。花炮硝火烧伤患者的吸入性损伤发生率高，故预防性气管切开是其重要治疗手段。气管切开适应证不宜制订过细，应简明扼要。气管切开可为病人的整体治疗创造有利条件，从而提高烧伤患者的抢救成功率。
运用MEBT/MEBO治疗烧伤创面，解决了烧伤治疗中的疼痛、感染、创面进行性坏死和深Ⅱ度创面瘢痕增生等四大技术难题。对颜面部创面应慎行耕耘减张术，其可能将深Ⅱ度深型创面误判为Ⅲ度创面，从而加重损伤。对关节屈曲部位烧伤，可采用MEBO油纱条覆盖，低张包扎。有学者报告，运用MEBO后3分钟～6分钟创面可止痛。Ⅲ度创面的早、中期处理配合耕耘疗法和磨削疗法，可帮助去除坏死组织，加速创面液化，从而防止创面感染。采用MEBT/MEBO，可使大部分深Ⅱ度创面和Ⅲ度创面避免植皮，且愈后瘢痕不明显，创面不用消毒剂和抗生素，节约了药物敷料和治疗费用。
传统的创面处理方法为，患者度过休克期后行创面削、切痂异体皮覆盖或自体皮移植术，肉芽创面形成后仍需多次植自体皮，直至创面愈合，患者须承受多次手术，且病程长，治疗费用昂贵。临床实践表明，MEBT/MEBO是基层医院烧伤科治疗花炮硝火烧伤患者的一种切实有效、经济实惠的方法。
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