临床助理执业医师《结核性胸膜炎》考点速记
结核性胸膜炎是机体处于高敏状态，对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应，是原发或继发结核累及胸膜的`结果，因机体反应性不同，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。
一、病史、症状
起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。
二、体检发现
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。
三、辅助检查
(一)X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。
(二)超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。
(三)其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。
四、鉴别诊断
干性胸膜炎应与肋间神经痛、流行性肌痛相鉴别。渗出性胸膜炎要与风湿性疾病和恶性肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。
恶性胸水和结核性胸水的鉴别
恶性胸水结核性胸水
年龄中老年多见青少年多见
胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞(5%)
病理细胞学检查可找到肿瘤细胞无肿瘤细胞
PH>7.400.8g/L(间皮细胞癌)2.0LDH2LDH4、5增高，胸水LDH/血清LDH65UG/L，胸水LIM/血清LIM>1
癌胚抗原(CEA)>20ug/L，胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L，胸水CEA/血清CEA<1
PPD皮试多阴性多阳性
五、治疗
(一)原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状防止胸膜粘连，抗痨治疗可按初染结核方案如INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次/d。
(二)中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。
(三)中毒症状严重、胸水渗出过快者可加用强地松20～30mg/d，胸水减少症状减轻后每周减少2.5～5.0mg。
六、预防常识
结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈，同时应注意30%五年内可出现肺结核，须坚持全程的抗结核治疗，否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能。
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