2017年妇产科主治医师考试重要知识
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胎儿在子宫的发育周期
卵子在受精后的2周内称孕卵或受精卵;受精后的第3～8周称为胚胎;第8周末起称为胎儿;妊娠各周胎儿发育的特征如下：
8周 胚胎长约3cm，初具人形，头特别大、眼、耳、鼻、口已可辨认，早期心脏形成，有搏动，超声检查可以发现。
12周 胎儿身长7～9cm，重约20g，外生殖器已发生，四肢有微弱活动，大多数骨骼中已出现骨化中心。
16周 胎儿身长约10～17cm，重100～120g，皮肤色红，光滑透明，有少量毳毛。骨骼进一步发育，X线检查可见骨骼阴影，外生殖器可辨男女。腹部检查可听到胎心音，孕妇可感到胎动。
20周 胎儿身长18～27cm，重280～300g，皮肤暗红，透明度减低，全身有胎脂，胎头占全身的1/3，有头发生长，开始出现吞咽活动。
24周 胎儿身长28～34cm，重600～700g，皮下脂肪开始沉积，皮肤有皱纹。
28周 胎儿身长35～38cm，重100～1200g.全身细瘦，皮肤发红，上有胎脂，指(趾)甲未达到指(趾)端。女性阴唇已发育，大阴唇包藏小阴唇及阴蒂，男性睾丸已降至阴囊。因皮下脂肪少，面部皱纹多，形如老人。若出生，则能啼哭，会吞咽，四肢能活动，但生活力弱，需特殊护理方能生存。
32周 胎儿身长40cm，重1500～1700g，皮肤深红，面部胎毛已脱落，生后适当护理可存活。
36周 胎儿身长45～46cm，约重2500g.皮下脂肪多，面部皱纹消失，指(趾)甲已达指(趾端)。出生后啼哭与吸吮，成活机会很大。
40周 胎儿发育成熟，身长约50cm，重约3000～3300g.皮肤粉红，皮下脂肪发育良好，胎毛大部分已消退，头发长2～3cm.指(趾)甲已过指(趾)端。四肢运动活泼，能大声啼哭，有强烈吸吮反射。
胎儿身长、体重随妊娠月份逐渐增加，为便于记忆，一般采用下列公式计算：
妊娠20周前 身长=妊娠月数的平方(cm)
体重=妊娠月数的立方×2(g)
妊娠20周后 身长=妊娠月数×5(cm)
体重=妊娠月数的立方×3(g)
卵泡的生长发育周期
一、卵泡发育
卵巢分皮质和髓质两部分。皮质内散布着30～70万个始基卵泡，是胎儿时卵原细胞经细胞分裂后形成的。人的一生中仅有400～500个卵泡发育成熟，其余的发育到一定程度后退化消失。每一个始基卵泡中含有一卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。临近青春发育期，始基卵泡开始发育，其周围的梭形细胞层增生繁殖变成方形、复层。因细胞浆内含颗粒，故称颗粒细胞。颗粒细胞分裂繁殖很快，在细胞群中形成空隙，称卵泡腔。内含液体，称卵泡液，液中含雌激素。随着卵泡液的增多，空隙扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成卵泡液，液中含雌激素。随着卵泡液的增多，空隙扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成颗粒层。此时，卵细胞也在增大，被多层颗粒细胞围绕，突入卵泡腔内，称“卵丘”。环绕卵泡周围的间质细胞形成卵泡膜，分为内外两层，内层血管较丰富。内膜细胞和颗粒细胞有分泌性激素的功能。在正常成年妇女的卵巢中，每月有若干个始基卵泡发育，但其只有一个(亦可能有2个)卵泡发育成熟，直径可达20mm左右，其余的发育到某一阶段时闭锁、萎缩。
二、排卵
卵泡在发育过程中逐渐向卵巢表面移行，成熟时呈泡状突出于卵巢表面。在卵泡内液体的压力和液体内蛋白分解酶及某些激素等的作用下，卵泡膜最后破裂，卵细胞随卵泡液排入腹腔，即“排卵”。排卵时初级卵母细胞完成其第一次成熟分裂(减数分裂)，排出第一个极体，成为次级卵母细胞。随后又迅速开始第二次成熟分裂，但仅停留在成熟分裂中期，如在输卵管遇精子侵入时，才最后完成第二次成熟分裂，排出第二个极体，成为卵细胞。排卵一般发生在月经周期的第13～16天，但多发生在下次月经来潮的第14天左右。排卵一般无特殊不适，少数人可感到排卵侧下腹酸胀或坠痛。卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。
三、黄体的形成和退化
排卵后，卵泡皱缩，破口被纤维蛋白封闭，空腔内充满凝血块，为早期黄体(血体)。随后结缔组织及毛细血管伸入黄体中心血块，此时颗粒细胞增生长大，胞浆中出现黄色颗粒，称黄体细胞，主要分泌孕激素(孕酮或黄体酮);卵泡膜细胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，则黄体将继续发育并将维持其功能达3～4个月之久，称妊娠黄体。如未受精，黄体开始退化，4～6天后来月经。已退化的黄体渐为结缔组织所代替，成为白体。
阴道痉挛的表现及诊断
主要症状：
1、全身症状：患者表现为精神紧张，焦虑苦恼，失眠多梦。并发感染者，可以出现发热等症状。
2、局部症状：临床根据病变程度分为轻重二型。轻度患者虽然性交时有痉挛、疼痛不适，但仍然可以勉强完成性交。重度患者性交时阴道持续强烈痉挛收缩，使阴道狭窄，勃起的阴茎不能进入阴道，无法性交。
诊断：
阴道痉挛诊断并不困难，凡是在性交前或性交时，阴道发生不自主的持续性痉挛性收缩，即可诊断。阴道痉挛可分为四级。
Ⅰ级：阴道痉挛仅在某些特定的情况下发生。如性交前爱抚时间过短，性交粗暴，或性交的环境不安全等。发生阴道痉挛的肌肉仅限于会阴部的肌肉和提肛肌群。
Ⅱ级：发生痉挛的肌肉，不仅局限于会阴部肌肉，而是波及到整个骨盆的肌群。或者在多种境遇下都可发生阴道痉挛，以致不能性交。
Ⅲ级：阴道痉挛时不仅骨盆肌群发生痉挛，而且整个臀部都不由自主地抬起，这是由于臀部肌肉也发生频繁性痉挛性收缩的结果。因臀部肌群频繁痉挛，使性交根本无法进行。
Ⅳ级：痉挛发生时，不仅臀部肌群痉挛性收缩，臀部不由自主地上抬，而且患者双腿内收并极力向后撤退整个躯体，甚至大叫大喊，出现惊恐反应。这种反应不是由实际性交或妇科检查所致，而是对性伴侣或检查者的靠近和预感产生的反应。每当预感到有性活动或检查时即产生惊恐反应。
过期妊娠的诱因
1.头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。
2.无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体-肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮减少，及小而不规则的胎儿，不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。
3.缺乏胎盘硫酸酯酶，是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见升高，即可确诊。
4.内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有学者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。
黄体的形成与退化
排卵后，卵泡皱缩，破口被纤维蛋白封闭，空腔内充满凝血块，为早期黄体(血体)。随后结缔组织及毛细血管伸入黄体中心血块，此时颗粒细胞增生长大，胞浆中出现黄色颗粒，称黄体细胞，主要分泌孕激素(孕酮或黄体酮);卵泡膜细胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，则黄体将继续发育并将维持其功能达3～4个月之久，称妊娠黄体。如未受精，黄体开始退化，4～6天后来月经。已退化的黄体渐为结缔组织所代替，成为白体。
妊娠剧吐诊断与治疗
妊娠早期多数孕妇出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应。一般从闭经6周开始，约12周前后自然消失，不需特殊处理。偶有少数孕妇反应严重，故对恶心呕吐频繁剧烈，不能进食，影响工作生活，甚至威胁生命者，称妊娠剧吐。
一、病因 尚未完全清楚。1.与hCG有关：症状出现与消失同孕妇hCG浓度变化相关。如葡萄胎患者hCG水平明显增高，症状较重，流产后症状减轻、消失。2.与神经类型有关：神经系统功能不稳定，精神紧张型孕妇多见。
二、临床表现 多见于第一胎，初期为早孕反应，逐渐加重，妊娠8周左右频繁呕吐，不能进食。呕吐物为食物、胃液、胆汁，甚至带血。由于严重呕吐长期饥饿，引起脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒、尿中出现酮体。严重者肝肾功能损害，出现黄疸，GPT升高，体温升高，意识模糊，昏迷，甚至死亡。
三、诊断 根据病史、临床表现及妇科检查，hCG测定，可明确早孕诊断。症状严重，化验尿中有酮体，则可诊断为妊娠剧吐。注意与妊娠合并消化系统疾病鉴别。
四、治疗 尿中酮体阴性者，可在门诊治疗观察，阴性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱，必要时终止妊娠。
(一)精神安慰，解除思想顾虑;卧床休息，保证充足睡眠;调整饮食，给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物，重者禁食。
(二)鲁米那0.03，口服3/日或10%溴化钠10ml，口服3/日。
(三)补充各种维生素，特别是维生素B1，B6及C.
(四)每日输葡萄糖生理盐水2500～3000ml，有酸中毒者加碳酸氢钠。
(五)终止妊娠：经积极治疗病情继续加重，或重要脏器功能受损，危及孕妇健康者，则应人工流产终止妊娠。
胎盘早破的治疗
1.胎膜早破孕妇应住院待产，密切注意胎心音变化，胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧为宜，防止脐带脱垂。已临产者，均不阻止产程继续进行。
2.若有羊膜炎，应设法及早结束分娩，不考虑孕龄。妊娠近足月或感染明显，考虑剖宫产。
3.若未临产，又无感染征象，胎儿已达妊娠足月(孕37周，胎儿体重已达2500g)，可观察12-18小时。若产程仍未发动，则开始引产或根据情况行剖宫产。
4.若孕龄未达37周，无产兆，无感染征象，应保持外阴清洁，严密观察，以争取适当延长孕龄。
5.妊娠不足月，产程已发动，为头先露，可给予阴道分娩的机会。
6.妊娠不足月，但孕龄在30周以上，臀位已临产，应考虑行剖宫产，但产妇不同意则不必勉强，小于妊娠30周者最好经阴道分娩。
7.分娩结束，应给予抗生素控制感染。
最常见的子宫破裂症状
1.出血子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血;外出血指出血自阴道排出。子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面出血，子宫和软产道出血通常需要损伤所在部位的大血管，如果软产道损伤未伤及大血管，通常不表现为大出血或活动性出血。胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血;反之如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面少量活动性出血。上述出血指术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或DIC出血，或保守治疗子宫出血。出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。
2.感染子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入;子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降容易感染;腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血，容易感染;子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行;子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作;时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。
3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查导致产道损伤加重;开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当，导致肠道或大网膜损伤;清理阔韧带血肿，引起盆底血管输尿管和膀胱损伤;子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。
4.对胎儿的影响子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。
晚期产后出血的诊断方法
1.根据病史、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断。
2.诊断标准
(1)分娩24小时后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
(2)有下腹痛、低热或产后低热史。
(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
(4)血常规显示有贫血及感染。
(5)B超检查提示宫腔内有残留组织，或剖宫产术后子宫下段切口血肿，愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
产妇分娩的精神心理因素
分娩对产妇是一种持久的、强烈的应激源，可产生生理上及心理上的应激，产妇的精神心理因素可影响机体内部的平衡、适应力、健康;产妇临产后常常处于焦虑、不安和恐惧状态，会使机体产生一系列变化，产妇的体力消耗过多;致使子宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞，同时也使产妇神经内分泌发生变化：交感神经兴奋，血压升高;子宫胎盘血流量减少。这些变化均可导致胎儿缺氧，极易发生胎儿窘迫。
产妇的一系列精神心理因素能影响机体内部的平衡、适应力和健康。产妇精神状态良好。体力充沛，做好充分的心理准备迎接阵痛，这样可以缩短产程，顺利度过分娩全过程，降低剖宫产率，减少围生期母儿患病率等。可见精神心理因素对分娩结局至关重要。
产妇从怀孕起，要多了解生育知识，对分娩过程及其产生的疼痛有充分的心理准备;要接受培训，学会分娩时用力的常识;对生孩子有心理阴影的产妇要请心理专家进行疏导。此外，怀孕前应有意识地提高对痛苦与挫折的承受能力。
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