妇产科主治医师知识点：盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可以同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。盆腔炎性疾病多发生性活跃期、有月经的.妇女，初潮前、绝经后后或未婚妇女很少发生盆腔炎性疾病，若发生盆腔炎性疾病也往往是邻近器官炎症的扩散。
【盆腔炎症】盆腔炎性疾病、盆腔炎性疾病后遗症、生殖器结核。
【感染途径】
沿生殖道粘膜上行蔓延(非产褥期、非妊娠期PID主要感染途径，葡萄球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体);
沿淋巴系统蔓延(产褥感染、流产后感染、放置宫内节育器后感染主要途径，链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌);经血循环传播(结核菌);直接蔓延(如阑尾炎引起右输卵管炎)。
【高危因素】
①产后或流产后感染：产伤、组织物残留、出血时间长、无菌操作不严格等。 ②宫腔内手术操作后感染：手术消毒不严格，术前有慢性生殖器炎症。 ③经期卫生不良 。上述感染的病原体以生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。 ④感染性传播疾病：不洁性交史、早年性交、多个性伴侣、性交过频。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并需氧菌、厌氧菌感染。⑤临近器官炎症直接蔓延：以大肠杆菌为主。⑥慢性盆腔炎急性发作。
【临床表现】
①腹痛;②阴道有大量脓性分泌物;③可有高热、头痛、寒战;④有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等;⑤急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣减弱或消失;⑥妇检：阴道充血，大量脓性分泌物;穹隆明显触痛，是否饱满?宫颈充血、水肿、举痛;子宫稍大，有压痛，活动受限;双侧宫旁明显压痛，若为单纯炎症，可及增粗，若为脓肿，可及包块。
【盆腔炎性疾病的诊断标准】
基本标准：①宫体压痛，附件区压痛;②宫颈举痛;
附加标准：①实验室证实的宫颈淋病奈氏菌或沙眼衣原体阳性;②体温超过38℃;③宫颈或阴道异常粘膜脓性分泌物;④阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞;⑤红细胞沉降率升高;⑥血C-反应蛋白升高。
特异标准：①子宫内膜活检证实子宫内膜炎;②阴道超声或MR检查充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块;③腹腔镜检查发现输卵管炎。
腹腔镜肉眼诊断标准：①输卵管表面明显充血; ②输卵管壁水肿; ③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
【急性盆腔炎与其他疾病鉴别诊断】
宫外孕、急性盆腔炎、流产、急性阑尾炎;
停经：有;无;有;无;
不孕史：部分有;部分有;无;无;
阴道流血：少量，可有脱膜管型;无或少;较多，可有绒毛;无;
腹痛：下腹隐痛，可呈撕裂样;持续下腹痛;阵发性下腹痛;转移性下腹痛;
休克：多有;无;多无;无;
血象：稍高或正常;高;正常;高;
体温：稍高或正常;高或稍高;正常;高或稍高;
后穹窿穿刺：不凝血;渗出液或脓液;(-);(-)或渗出液;
双合诊：宫颈举痛、后穹窿子宫浮球感;子宫、附件压痛、炎性包块;子宫增大、压痛;右附件区压痛;
HCG：阳性或弱阳性;阴性;强阳性;阴性;
B超：子宫空虚、附件包块少量或大量积液;附件包块、积液;宫内有组织物;(-)。
【治疗】
支持疗法：半坐卧位，营养，注意水、电解质平衡，物理降温等，少妇检;药物治疗：合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌。抗生素的选择上多采用联合用药，要求配伍合理，药物种类少，毒性小，足量，根据药敏结果与临床反应调整，用药途径以静脉滴注起效快;中医中药;手术治疗：手术指征：①药物治疗无效(盆腔脓肿);②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿;③脓肿破裂。手术原则：以切除病灶为主。年轻妇女采用保守性手术，尽量保留卵巢功能;年龄大，双侧附件受累或脓肿反复发作者，行全子宫及双侧附件切除术;若为盆腔脓肿或腹膜外脓肿可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。
【盆腔炎性疾病后遗症】
①慢性输卵管炎与输卵管积水;②输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿、输卵管发炎波及卵巢-粘连-炎性肿块、伞端与卵巢粘连并贯通-液体渗出-输卵管卵巢囊肿、脓液吸收后-输卵管卵巢囊肿;③慢性盆腔结缔组织炎：炎症蔓延至宫骶韧带，使纤维组织增生、变硬。如蔓延范围广泛，子宫固定，宫颈旁组织增厚。
【临床表现】
①慢性盆腔痛：粘连、盆腔充血-下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛;②不孕及异位妊娠;③月经异常;④全身症状：不明显,有时低热、疲倦、失眠、萎靡;⑤体征：子宫后倾后屈,粘连固定、索条状增粗输卵管，压痛囊性包块,活动受限，宫旁组织片状增厚，压痛。
【治疗】综合治疗：解除顾虑、营养、锻炼，提高机体抵抗力。
【预防】①注意性生活卫生;②及时治疗下生殖道感染;③加强公共卫生教育;④严格掌握妇科手术指征，做好术前准备、手术无菌操作、预防感染;⑤及时治疗盆腔炎性疾病。
【生殖器结核】
结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎，多见于20-40岁妇女;
传染途径：1血行传播(最主要)2直接蔓延3淋巴传播4性交传播
病理：输卵管结核(最多见);子宫内膜结核;卵巢结核;宫颈结核;盆腔腹膜结核
临床表现：1不孕2月经失调3下腹坠痛4全身症状
诊断：病史、症状、体征;子宫内膜病理检查(最可靠依据);x线检查;腹腔镜检查;结核分枝杆菌检查;结核菌素实验
子宫内膜病理检查(最可靠依据)：经前1周或月经来潮后6小时内刮宫;手术前3日及术后4日使用抗痨药物;注意刮宫角
子宫输卵管碘油造影征象：宫腔形态改变，边缘呈锯齿状;输卵管管腔呈典型串珠状或细小而僵硬;相当于盆腔淋巴结、卵巢、输卵管部位有钙化灶;碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛。
治疗：抗结核药物为主，休息营养为辅;支持疗法;手术治疗。
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