老年人的健康管理

老年人的健康管理

　　有些老年人虽然高龄却仍然精神矍铄，身体硬朗，而有些老年人刚刚步入老年期就罹患多种疾病，甚至不能自理，所以年龄并不能完全解释老年人健康状况的差异。下面从衰弱的概念、模型、评估和干预等四个方面，与大家分享一些关于“衰弱”的话题。

　　一、衰弱的概念

　　“Frailty”或“frail”最早出现在20世纪60年代末，指个体对不良事件的差异性反应。随后“frailty”被用于评价老年人群的健康状况。在1978年美国老年联邦会议上，衰弱(frailty)概念被正式提出，用以描述存在着累积性的多种健康问题，长期需要支持性服务以应对日常生活的老年人。目前，衰弱的概念尚无统一的表述，一般认为衰弱的核心特征包括由于个体脆弱性增加，保持自我内在平衡能力下降;表现为机体储备能力和抵御能力下降;对一系列不良健康结局的易感性增加(如跌倒、谵妄、术后感染、失能、自理能力下降、预期寿命缩短、生活质量不佳，甚至死亡);衰弱、失能和共病常常共存，交叉相互影响;衰弱状态动态可逆。

　　因不同地区衰弱的诊断标准不一，各地衰弱发生率约在4.0%～59.1%，平均为10.7%。我国一项调查显示社区老年人中衰弱的发生率约为11.1%。由于社区调查存在一定的偏倚和漏检，老年人衰弱的实际发生率可能远大于报道数据。

　　二、衰弱的模型

　　现有衰弱模型大多基于医学模型上，所涵盖的老年人群不同，反映了走向不良结局的不同的衰弱路径，如衰弱循环模型(Frailty Cycle Model)、累积健康缺陷(Accumulated Health Deficits)。近年来由荷兰护理学专家Gobbens提出的整合模式(Integral Model of Frailty)和美国护理学专家Salem提出的脆弱人群衰弱模式(Frailty Framework among Vulnerable Populations)，为衰弱在护理学中的研究奠定了重要的理论基础。

　　衰弱循环模型最为经典。该模型认为骨骼肌肉减少症(Sarcopenia)是衰弱的核心病理基础，其机制是疾病、营养不良、运动系统老化等原因导致了肌肉萎缩，肌纤维被脂肪组织替代，最终机体组成改变，易发生胰岛素抵抗、骨质疏松、全身炎症反应，表现为肌肉力量下降或无力、步速下降、活动量减少、体重减轻等问题。这些问题相互作用的同时又引起了免疫、内分泌和其他系统的功能失调，出现机体储备能力和抵御能力下降，最终对于不良后果的易感性增加，即个体潜在的脆弱性增加，无法应对疾病、意外和其他应激源。

　　三、衰弱的评估

　　衰弱的评估工具较多，目前还未形成衰弱评估的“金标准”。根据不同的理论基础，衰弱评估工具的维度包括了生理、心理、社会维度。生理维度，含营养状况、身体活动、行动能力、 肌肉力量和活动量;心理维度，包括认知、情绪、自我概念;社会维度，包括社会参与与社会支持。目前老年人衰弱评估的工具可大致归纳为以下四大类。

　　四、衰弱的干预

　　通过有效干预，衰弱状态可以实现不同程度的纠正。国内外研究者尝试了诸多干预方法，如运动锻炼、营养干预、老年综合评估、综合护理干预及药物干预。其中药物干预以激素替代疗法为主，其效果尚不明确，存在较多的禁忌症和不良反应，此外大多数老年人本身已存在多重用药的问题，因此药物干预并不是衰弱的最佳干预方式。

　　01运动锻炼

　　运动对于衰弱老年人有益，有助于改善衰弱症状，提高躯体运动功能，改善认知状况和情绪，提高骨密度，降低跌倒发生率等。美国运动医学协会(American College of Sports Medicine，ACSM)推荐衰弱老年人采用运动处方(如抗阻力运动、平衡训练、有氧运动等)。此外，应用传统中医运动疗法(如太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等)，同样有助于强壮筋骨，提高运动功能，促进老年人平衡能力、肌肉力量的改善，减轻慢性疼痛。

　　02营养干预

　　与营养相关的衰弱危险因素包括了不良饮食习惯(偏食肉类，缺乏蔬菜水果)、过量饮酒、膳食营养素缺乏(如硒、锌、类胡萝卜素、维生素D和维生素E)等。针对衰弱老年人营养干预的建议包括了调整膳食结构、增加营养补充剂、纠正不良的饮食习惯等。仅营养补充而不进行运动，无法真正改善老年人肌肉无力、躯体衰弱的问题，因此更多的研究是在运动干预的同时，联合进行营养干预，以更好地达到预期干预目标。

　　03老年综合评估

　　老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)是进行老年人衰弱管理的重要策略，英国老年医学会(British Geriatric Medical Association)将其纳入了衰弱的管理实践指南中。该指南强调医生应在老年综合评估原则下，对所有衰弱的老年人进行综合全面的评估，内容包含了现存的症状和体征、自理能力、用药情况、心理需求、社会支持、居住环境等。评估后，针对存在的问题，CGA小组进行个案讨论，基于衰弱老年人的需求和康复目标，最终形成个体化的衰弱照护和支持计划(Care and Support Plan，CSP)。

　　04综合护理干预

　　综合护理干预是针对衰弱的主要症状，整合多学科资源，将多种干预措施结合起来，同时用于延缓或者逆转社区老年人的衰弱状况。区别于老年综合评估，综合护理干预的内容对于衰弱的针对性更强，而老年综合评估侧重于挖掘老年人潜在的健康问题。综合干预措施可将多种干预的方法进行整合，不同干预相互促进和补充，最终的干预效果叠加，可取得较好的结局，但从卫生经济学的角度出发，还需进一步寻找成本-效益最高的干预方法。

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