临床检验中痰标本的采集存放和结果解读
冬春季节在我国大部分地区属寒冷季节。由于冷空气可使鼻咽部局部黏膜变得干燥，以致发生细小破裂，病毒、细菌容易趁虚而人，因此，冬春季节历来都是我国各地区呼吸系统疾病的高发季节。及时又准确地做出呼吸道疾病的诊断，检测痰标本是手段之一。相对于已经实现了标准化采集的静脉血标本而言，痰标本因为其采集部位和工具多样、采集要求与采集对象情况各异、标本保存运输难等原因，是标本采集中比较难于操作的一种。下面是yjbys小编为大家带来的关于临床检验中痰标本的采集存放和结果解读的知识，欢迎阅读。
一、痰标本的分析前阶段的操作
痰标本的分析前阶段包括检验项目的申请、采集标本前的患者准备、标本采集、样本运送以及标本到达实验室后的标本处理、储存等内容。有数据显示，标本采集缺乏标准化程序引起的差错占全部诊断过程发生差错的60%～70%[1,2,3]。因此，规范化分析前操作，对减少实验误差，提高检验质量尤为重要。
临床检验中所说的"痰"比患者日常理解的痰概念更为严格。日常生活中人们提到的痰成分较复杂，通常为鼻腔分泌物反流成分、唾液、口腔黏膜、咽部分泌物以及下呼吸道分泌物组成的混合物。而临床检验中需要的痰仅指下呼吸道分泌物。由于鼻、咽、上呼吸道和下呼吸道各部位定植和入侵致病的细菌种类不一样，因此，如果采集的痰标本混合了除下呼吸道分泌物以外的其他物质，会在一定程度上影响检验结果，甚至会造成检验结果的错误而误导医生。
1.痰标本采集的容器：
标本采集容器需为灭菌、有盖的一次性容器;为标本采集方便，容器最好是广口。灭菌容器保证了痰标本后续的细菌/真菌培养的准确性，有盖的要求主要是考虑到痰标本是有潜在致病性标本，采集后应密封运送至实验室。现在国内临床最常用的痰采集盒为灭菌螺旋帽一次性塑料瓶。
2.痰标本采集前的患者准备：
为除去口腔内杂菌的干扰，要求患者在采集痰标本前，在医生或护士的直接指导下，清洗咽部、刷牙或漱口(建议用3%H2O2及清水漱3次)[4]。同时指导患者咳前深吸气，争取用力咳出呼吸道深部的痰液，并尽量避免混入口腔、鼻咽分泌物。
如果以明确呼吸道感染致病菌为目的，患者最好在使用抗生素前进行痰标本检验，临床意义更大。
3.痰标本的采集[4]744-745：
根据使用目的不同，采集要求不同。
(1)用于培养鉴定：以患者早晨醒来咳出的第一口深痰为最好，因为清晨第一口痰在呼吸道停留时间久，检测出致病菌的可能性更大。其他时间段的痰也可使用。细菌培养要求痰量>1 ml，真菌培养要求痰量3～5 ml。
(2)用于细胞学检查：用上午9：00—10：00点深咳的痰液并及时送检，应尽量含带血的病理性痰液。该类检查不可使用清晨第一口痰，因为在呼吸道停留过久的痰标本中细胞发生变性，结构不清，不利于痰的细胞学检查。
(3)浓缩法找抗酸杆菌：应留24 h痰(>5 ml)。
(4)特殊情况下的痰采集：对于痰少患者，可诱导性采集痰标本。在医生或护士的直接指导下，要求患者刷牙或用水漱口，使患者保持头和肩底于胸部水平的'姿势10 min，或雾化吸入加热的10%甘油或15%氯化钠溶液，诱导痰液咳出。幼儿痰液收集困难时，可用消毒棉拭子刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子采集标本。痰标本难以获得或检测目标物特殊(如甲型流感病毒等)时，可通过采集咽部拭子方式获得标本，采集部位见图2、图3[5]。
4.痰标本的运送和保存：
痰标本获取后应立即送检。具体要求为：从标本采集完成至送至检验科，总共时间应≤2 h，运送条件为常温，不可冷藏运送及保存。如送至检验科的痰标本已采集超过2 h，标本中白细胞及一些菌体会溶解，杂菌过度生长，干扰结果判断。
二、痰标本检验的结果解读
痰标本最常见的临床检验项目包括：痰涂片及染色、痰培养+微生物鉴定(细菌/真菌)、药敏实验(细菌/真菌)、浓缩查结核杆菌。每类检测的"检测周转时间"(从医生申请检验项目到收到检验报告的时间)[6]不同、观察内容不同，因此临床应用也大有不同。国内医院实验室一般情况如下。
1.痰涂片及染色：
(1)检测周转时间：约1～2 d。
(2)检测目的：通过镜检中观察到的细菌形态、革兰染色性质、炎症细胞等，初步推测患者是某类菌感染，为医师提供用药粗略方向。
此外，痰涂片的另一项重要作用在于通过显微镜观察痰中细胞数量，以判断痰标本是否合格，确定该标本是否可用于后续的痰培养。当标本中鳞状上皮细胞过多、白细胞数目少时，说明痰标本可能来自于上呼吸道，进行细菌培养价值不大，应重新留取标本。
2.痰培养和微生物鉴定：
(1)检测周转时间：约3～7 d。
(2)检测目的：明确致病菌种类，为临床病情诊断及用药提供依据。正常人上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管、支气管和肺泡等下呼吸道通常无菌。美国《临床微生物学操作规程(CMPH)》2007版(3.11.2.9)中提到口咽部正常微生物菌群包括草绿色链球菌、普通定植的奈瑟菌属、脑膜炎奈瑟菌、假白喉棒杆菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌、罗氏菌属、F群链球菌、厌氧菌、嗜血杆菌属(不包括流感嗜血杆菌)、肠球菌属、假丝酵母菌属、艾肯菌属、放线杆菌属、二氧化碳嗜纤维菌属、莫拉菌属。当分离培养为正常菌群时，最终检验结果报告为"正常菌群生长"。
检验报告为"经48 h培养无细菌生长"，表示痰培养中无细菌生长。解读阴性结果，首先应排除致结果"假阴性"的影响因素，如抗生素的使用、标本放置时间过长等标本分析前因素的影响，体内抗体、补体和吞噬细胞的作用等均可使细菌失去活力或生长繁殖受到抑制，导致培养结果假阴性。真正的阴性结果，对临床的阴性预测价值很高。当痰培养结果为阴性，但临床仍考虑肺炎，则可以重点关注痰培养无法分离的病原，如病毒、支原体、衣原体、军团菌等。而仅仅针对痰培养可能致病菌的治疗，可以考虑终止[7]。
痰标本中常见致病菌(含条件致病菌)有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯及洋葱克雷伯菌、流感/副流感嗜血杆菌、厌氧性球菌、结核分枝杆菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌、卡他莫拉菌等。当培养结果为这些致病菌时，尤其是连续2次以上送检标本均能培养出同一种(或几种)致病菌时，临床医生需参考培养出的致病菌进行针对性用药。
3.痰标本的药物敏感试验：
(1)检测周转时间：在已经获得分纯菌落的基础上，进行药敏实验约2～3 d。
(2)检测目的：帮助医生正确选择抗生素、监测细菌耐药性变化、调整抗生素经验治疗方案。
药敏实验结果有"S""R""I"3种情况。"S"表示敏感，指由被测细菌引起的感染，可用该抗菌药常用推荐剂量达到治疗目的;"R"表示耐药，指被测菌不能被该抗生素的常用剂量抑制;"I"表示"中间"，指药物需提高剂量或在生理性浓集的地方才能发挥临床效力[4]890-896。
依据药敏结果的基本用药原则为，用结果为"S"的抗生素及同类更高级别的抗生素，而避开结果为"R"的抗生素。药敏结果需要注意两点：①药敏试验的药物代表一类药，非一种药，如葡萄球菌对青霉素敏感表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感，不需另做试验;②药敏试验中选择的某些抗生素临床已不再使用或很少使用，如四环素、氯霉素等，属于C组抗生素，但因为其可以作为备选药物、对于某些罕见细菌(如军团菌等)效果较好、可联合用药用于某些耐药菌的治疗等原因，依然选择使用。
药敏结果根据不同菌种、不同试验抗生素，结果解读方式各异。具体如下：
葡萄球菌：药敏结果为青霉素"S"的，可用青霉素作为首选抗生素;药敏结果青霉素"R"、苯唑西林"S"的，可用耐酶青霉素(如苯唑西林、氯唑西林)、酶抑制剂组成的复方制剂(氨苄西林+舒巴坦)，也可用第1代、2代头孢菌素。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍>60%，对于怀疑肺炎链球菌引起肺炎的，不宜单独使用大环内酯类药物[8]。
耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)：对青霉素、头孢菌素类及β-内酰胺酶抑制剂均耐药，目前敏感的抗生素是糖肽类如万古霉素。
肠杆菌：药敏结果显示为"头孢菌素类'S'、氨基糖苷类'S'"的轻症感染，可选择庆大霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、第1代头孢菌素;重症感染用第3代头孢菌素。结果为"头孢菌素'R'、超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)(+)、头孢菌素西丁'S'"，提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药，可选用碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)、头霉素类(如头孢西丁)及β-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂，如哌拉西林/舒巴坦(舒普深)。如药敏结果显示第3代头孢菌素"R"、头孢西丁"R"的菌株感染，提示可能为高产头孢菌素酶(AmpC酶)，该类菌对所有青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、头霉素均耐药，应选用碳青霉烯类(如亚胺培南，美洛培南)或第4代头孢菌素(头孢吡肟)[9]。
铜绿假单孢菌：该菌耐药率高，治疗过程也易耐药，一般选择联合用药如第3代、4代头孢菌素+氨基糖苷类(以头孢他啶最好)或亚胺培能+氨基糖苷类等。
不动杆菌：属条件致病菌，易多重耐药，目前敏感性较高的药物是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。
4.浓缩查结核杆菌：
临床活动性肺结核的首选检测项目，主要用于检测患者的结核杆菌感染情况。出报告快(一般1～2 d)，费用低，一旦结果"阳性"，可确诊结核病。如结果"阴性"，因检查费用低，可定期反复检查多次。
痰标本检验无创，简单易行;但因痰标本并非无菌性标本，其中致病菌与定值菌、污染菌常常并存，有时根据检验结果很难判定哪种菌为真正的致病菌，因此痰标本不是了解感染的最理想标本。目前国内外较为公认的看法是，对于结核、重症或需住院治疗的呼吸道感染等，进行痰标本检验是有必要的[10,11]。对于痰培养阳性的细菌，临床医生需综合患者具体情况进行综合评价，勿将定植菌当成致病菌治疗。部分细菌耐药性产生快，药物临床疗效与感染类型、感染部位有密切关系，药敏试验中有些药物仅适合联合用药，有些药物仅适合特定部位用药，因此会出现按照药敏试验结果进行用药，但效果不好的情况。此时，可结合当地、当时细菌耐药监测数据、医院/地区疾控感染监测数据以及既往经验用药效果，进行调整和再检测。
痰标本检测的最佳时间点在于患者应用抗生素之前，请临床医师务必在开具痰检验单前了解患者自行用药情况。近期美国研究显示，对引起败血症的肺炎链球菌肺炎的痰标本，在抗生素使用后10 h内留取，培养阳性率没有显著下降[12]。这项研究结果提示我们，如果患者自行服用抗生素10 h内就诊，也可酌情考虑进行痰培养。
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