护理查房记录书写规范要求

护理查房记录书写规范要求

　　护理查房记录可不只是简简单单一张表格而已，它其实担负着许多重要意义，所以我们在记录时也不能马虎。如何书写符合规范的查房记录，你真的知道吗?下面小编就来告诉大家吧!

　　护理查房记录应包括的重点内容：

　　时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

　　责任护士的报告：

　　(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

　　(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

　　(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

　　(4)需要查房解决的问题。

　　(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

　　(6)病人提出的问题。

　　(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

　　(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。

　　护理查房记录的意义 ：

　　护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。

　　所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

　　话题分享

　　D 医院普外科，在一次护理查房中，按照查房惯例，先由护士小刘汇报病史，小刘在背诵所管病人的病史时，由于精神高度紧张而晕倒。护理部主任在后来的护士长会上指出：护理查房是常态，不要为此而护士增加负担。

　　但现在有一个突出存在的问题就是，有的护士在汇报病史时，只会一味的背诵，心理压力很大，所以会出现查房时晕倒的事件，值得护理人员反思，寻找对策。

　　护理查房时，因压力过大，精神高度紧张而晕倒。这种情况的出现，更多的出现在查房应对经验不足、对患者病情掌握不到位的新入职低年资护士身上。作为责任护士 ，你是怎么做的?有什么好的经验和「绝招」，给年轻护士支个招呗?

　　临床讨论

　　有人查房时因紧张而晕倒，当然，晕倒并不只是紧张之故，还有休息不好、体质差的问题。

　　查房的重点不是汇报病情，而应是侧重在讨论，体现各层级护士对疾病的认识和指导意见，以便完善该患者的治疗及护理。

　　别背了，背病史太枯燥无味、烦不胜烦。

　　护理查房的方法

　　护理查房通常的做法是，查房前 2 ～ 3 d 确定查房的病人，选择能本病区的典型病例。

　　要求责任护士从整体护理的角度出发，在收集病人资料基础上发现问题，结合相关知识，初步确立护理诊断/问题。通过思考或集体讨论等形式，查阅资料，提出护理问题及制订相应的护理计划和护理措施等。

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