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神经外科常见疾病之颅脑损伤
颅脑损伤(head injury)指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。下面是yjbys小编为大家带来的神经外科常见的颅脑损伤的简介，欢迎阅读。
(一)头皮损伤
1. 头皮血肿
【临床表现】分为三种类型:
(1)皮下血肿
出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬;有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。
⑵帽状腱膜下血肿
出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。
⑶骨膜下血肿
多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的`区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。
2. 头皮裂伤
头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。
诊断
⑴锐性切割伤伤口整齐。
⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。
3. 头皮撕脱伤和头皮去缺损
1诊断
当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。
(二)颅骨骨折
根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折;根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。
1.线性骨折
⑴颅盖
颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。
⑵颅底
颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种类型。
①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的`眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂时，可出现嗅觉、视觉和眼球运动神经的损害症状，称为“眶上裂综合症”。
②颅中窝骨折：骨折累及蝶骨或蝶窦，出血或脑脊液漏可经蝶窦由鼻孔流出。累及颞骨岩部，脑膜、骨膜和鼓膜均有破裂时，出血或脑脊液漏则经外耳孔流出;若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为是鼻漏。累及蝶骨或颞骨的内侧部，可损伤垂体或第Ⅱ～Ⅵ脑神经。累及颈动脉海绵窦段，可造成颈动脉海绵窦瘘，形成搏动性突眼和颅内杂音。破裂孔和颈动脉管处的损伤，可造成致命性鼻出血和耳出血。
③颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1～2天出现乳突部皮下淤血(Battle征);累及枕骨大孔周围时，可合并后组颅神经的受损及颈后皮下淤血。
诊断
颅底骨折的诊断主要靠临床表现来确定，X线平片很难发现骨折线;合并颅内积气时，可间接诊断颅底骨折。CT扫描在调整骨窗显示后，有时可发现骨折线，除此以外还可了解颅内有无并存的脑损伤。颅盖骨骨折，摄X线片优于CT扫描。
2.颅骨凹陷性骨折
颅骨的厚薄不一，一般认为颅骨的陷入程度超过了所在区域的颅骨厚度，称之为颅骨凹陷骨折。骨折凹陷时常合并头皮血肿，因此单凭触诊不易诊断，必须依靠X线的骨折切线位拍片。
3.粉碎性骨折
粉碎性骨折见于锐器直接损伤或火器伤，受伤的局部头皮全层或部分裂开，其下的颅骨可有不同形式的骨折，伤口内常有异物，如头发、泥土、弹丸或碎骨片等。
(三) 脑损伤
1. 脑震荡
脑震荡是指头部受到外力作用后，即刻发生的一过性脑功能障碍。短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变化是脑震荡的主要特点。
临床表现
⑴ 意识障碍：意识丧失仅是一过性的神志恍惚，意识障碍可以短至数秒钟、数分钟，一般不超过30分钟。
⑵ 遗忘症：逆行性遗忘。
⑶ 头痛、头昏。
⑷ 恶心、呕吐。
⑸ 其他：可出现自主神经功能紊乱症状，表现为情绪不稳、易激动、不耐烦、注意力不集中、耳鸣、心悸、多汗、失眠或噩梦等。
2. 脑挫裂伤
脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤，一般损伤较重，昏迷时间较长;严重的脑挫裂伤常危及伤员的生命。
临床表现
⑴意识障碍：持续时间较长，甚至持续昏迷。
⑵头痛。
⑶恶心、呕吐。
⑷癫痫。
⑸脑膜刺激征。
⑹局灶性神经系统体征：依脑挫裂伤发生的部位而定，若损伤累及脑的功能区，常于伤后即可出现相应肢体的单瘫、偏瘫或偏一侧的感觉障碍，以及失语、偏盲等。
⑺精神症状。
诊断
临床症状及体征，结合CT扫描检查可确诊脑挫裂伤。CT表现一般为挫裂伤区呈点状、片状高密度区，常伴有脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压、变形、移位等。
3. 原发性脑干损伤
原发性脑干损伤是指外力直接损伤中脑、桥脑、延髓部分，伤后立即发生。
临床表现
⑴意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷持续长短不一，可长达数月或数年，直至植物生存状态。
⑵生命体征改变：伤后出现呼吸循环功能紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升。
⑶眼球和瞳孔变化：可表现为瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。
⑷双侧椎体束征阳性：可表现为双侧肌张力增高、腱反射亢进以及病理征阳性，严重者呈迟缓状态。
⑸去皮层或去大脑僵直。
诊断
颅脑损伤后立即陷入昏迷，瞳孔大小多变，眼球分离，四肢肌张力增高，去大脑僵直发作，生命体征不稳，此时若CT排除颅内血肿，则原发性脑干损伤的诊断可以成立。
4. 继发性脑干损伤
继发性脑干损伤是指颅脑损伤后，由于颅内压增高、局限性颅内血肿和脑水肿使脑干发生偏侧移位，造成小脑幕切迹压迫中脑，使脑干缺血、软化和坏死。继发性脑干损伤的发生常需一段时间，时间的长短取决于急性脑受压的程度和个体的代偿能力。典型的病例表现为小脑幕切迹疝的临床过程。
【临床表现】
⑴头痛、呕吐、烦躁。
⑵瞳孔变化和对光反射：伤侧瞳孔缩小-扩大，最好双侧瞳孔均扩大;对光反射开始迟钝，最后消失。
⑶肢体功能：受伤对侧肢体运动功能障碍，可以是轻瘫、全瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
⑷生命体征：呼吸加快、变慢或不规则;脉搏频数或沉缓;血压升高，晚期则下降;体温可以不升。
5. 颅内血肿
分类
根据血肿位置
⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。
⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。
⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。
⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。
⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的'枕骨大孔疝，故单列一类。
⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。
在颅腔内位置
⑴硬脑膜外血肿：多为加速伤，常伴有颅盖骨折。可出现中间清醒期。
⑵硬脑膜下血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，通常伴有脑挫裂伤。
⑶脑内血肿：多为减速伤，血肿常发生于对冲部位，均伴有不同程度的脑挫裂伤。
⑷多发性血肿：指颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上血肿。
⑸颅后窝血肿：由于颅后窝代偿容积小，易发生危机生命的枕骨大孔疝，故单列一类。
⑹迟发性外伤性颅内血肿：是指伤后首次CT扫描未发现血肿，再次CT扫描出现的颅内血肿。
形成的时间
⑴特急性颅内血肿：伤后3h内形成。
⑵急性颅内血肿：伤后3h～3d形成。
⑶亚急性颅内血肿：伤后3d～3周形成。
⑷慢性颅内血肿：伤后3周以上形成。
诊断要点
⑴病史：详细了解受伤时间、原因及头部着力部位。
⑵了解伤后意识障碍变化情况：如原发性昏迷程度和时间，有无中间清醒期或好转期。
⑶颅内压增高症状。
⑷局灶症状：可出现偏瘫、失语、局灶性癫痫等。通常在伤后逐渐出现，与脑挫裂伤伤后立即出现上述症状有所区别。
⑸脑疝症状。
⑹其他症状：主要包括精神症状和大小便失禁等。
辅助检查
⑴颅骨平片：应列为常规检查，颅骨骨折对诊断颅内血肿有较大的参考价值。
⑵CT扫描：是诊断颅内血肿的首选措施。
①急性硬膜外血肿：主要表现为颅骨下方梭形高密度影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。
②急性硬膜下血肿：主要表现为颅骨下方新月形高密度影，伴有点状或片状脑挫裂伤。
③急性脑内血肿：表现为脑内高密度区，周围常伴有点状片状高密度出血灶以及低密度水肿区。
④亚急性颅内血肿：常表现为等密度或混合密度影。
⑤慢性颅内血肿：通常表现为低密度影。
⑶MRI扫描：对于急性颅内血肿诊断价值不如CT扫描。对亚急性和慢性颅内血肿特别是等密度血肿诊断价值较大。
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