药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症

时间：2023-05-29 14:15:41 晓怡药学咨询师我要投稿

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药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症

　　临床表现

　　(1)多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。

　　(2)神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。

　　(3)不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。

　　(4)严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。

　　(5)少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。

　　实验室检查

　　(1)血清游离甲状腺激素(FT3、FT4)水平增加;

　　血清促甲状腺素(TSH)水平降低;

　　血清促甲状腺素受体抗体(TR-Ab)阳性。

　　(2)放射性核素检查，甲状腺摄131I 率升高。

　　药物治疗

　　甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如夏枯草颗粒、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑;其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症，300～500mg，q8h。

　　对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。

　　1、初治阶段

　　夏枯草颗粒、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑。

　　服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染应激等。

　　2、减药阶段

　　当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4;接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。

　　3、维持阶段

　　甲状腺功能在1～3月内恢复正常，之后改为维持量，维持期约1～1.5年，在疗效不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。

　　其他治疗

　　1、放射性131I治疗

　　适应证：

　　①中度甲亢，年龄在25岁以上者;

　　②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期无效，或治疗后复发者;

　　③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者等。

　　禁忌证：

　　①妊娠、哺乳期女性;

　　②25岁以下;

　　③有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者;

　　④血白细胞低下者;

　　⑤重度浸润性突眼症;

　　⑥甲亢危象;

　　⑦甲状腺不能摄碘者

　　2、手术治疗

　　甲状腺次全切术的治愈率可达70%以上。适应证：

　　② 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者;

　　②甲状腺巨大有压迫症状者;③结节性甲状腺肿伴甲亢者。

　　用药注意

　　(1)妊娠伴甲亢宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物，妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳，若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。

　　(2)抗甲状腺药物在白细胞数偏低、对硫脲类过敏、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。

　　(3)甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。高碘食物或含碘药物可使甲亢病情加重、抗甲状腺药需要量增加，应避免。磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素B12、磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和甲状腺肿大的作用。

　　(4)服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度>1.5mmoI/L，可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征(意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作、昏迷)、休克、肾功能损害等;当血锂浓度超过1. 5～2. 0mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。

　　患者教育

　　(1)避免碘摄人过多：世界卫生组织推荐12 岁以下儿童每日碘摄入量为50～120μg，12岁以上儿童为150μg，妊娠及哺乳期妇女为200μg。碘摄入不足可以引起地方性甲状腺肿;碘摄入过量可引起甲亢、甲状腺肿和甲状腺炎等。应避免服用含碘的药物(如胺碘酮、西地碘等)，并禁食富碘食物(如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等)。

　　(2)保证均衡膳食：给予充足热量、蛋白质和维生素(尤其是维生素B和维生素C)及钙和铁。适当控制膳食纤维的摄入，因甲亢患者常有腹泻现象，过多膳食纤维会加重腹泻。

　　(3)保持良好生活习惯：按时作息，睡眠充足，劳逸结合，避免情绪波动。患者出汗多，应保证足量饮水;戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

　　(4)预防感染。

　　甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。

　　临床表现1一般表现

　　1. 症状

　　易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟純、嗜睡、情绪低落、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。

　　2. 体检

　　表情淡漠，面色苍白，皮肤十燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3 脱落.由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈萎黄色

　　3.肌肉与关节

　　肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛,咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉可有进行性肌萎缩

　　4.心血管系统

　　心肌黏液性水肿导致心肌间质水肿、心肌纤维肿胀、心肌收缩力损伤，表现为心动过缓、心包积液和心脏增大，有学者称之为“甲减性心脏病”。

　　5.黏液性水肿昏迷

　　见于病情严重患者，多在冬季寒冷时发病。诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗屮断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温:(<35C°)、呼吸徐缓、心动过缓、血乐下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。

　　药物治疗

　　1、左甲状腺素(L-T4)治疗

　　治疗目标是将血清TSH 和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。

　　1. 治疗剂量

　　取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。

　　成年患者L-T4 替代剂量50-200μg/d，

　　儿童需要较高的剂量，约2.0μg/(kgd);

　　老年患者则需要较低的剂量，约l.0μg/(kg.d) 。

　　2. 服药方法

　　一般从25-50μg/d 开始，每1-2 周增加25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂暈宜小，调整

　　剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

　　2、黏液水肿性昏迷的治疗

　　(1)补充甲状腺激素首选T3 静脉注射，每4 小时10μg，直至巢者症状改善，清醒后改为门服;

　　或L-T4 首次静脉注射300μg.

　　(2)保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。

　　(3)氢化可的松200-300mg/d 持续静滴，患者清醒后逐渐减量。

　　(4)根据需要补液，但是液体人暈不宜过多。

　　(5)控制感染，治疗原发疾病。

　　用药注意

　　(1)左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服。

　　(2)对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的患者，应特别注意在使用甲状腺素治疗的开始阶段选择较低的初始剂量，剂量增加的间隔要长些，缓慢增加用量，定期监测血甲状腺素水平。

　　(3)继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全，如果存在时，必须首先给予糖皮质激素治疗。

　　(4)妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症，因加用左甲状腺素会使抗甲状腺药物剂量增加，而与左甲状腺素不同，抗甲状腺药物能通过胎盘而降低胎儿甲状腺功能。

　　(5)不良反应个别病例由于对剂量不耐受或者服用过量，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺功能亢进症状，包括手抖，心悸、心律不齐、多汗、腹泻、体重下降、失眠和烦躁，必要时需停药，直至不良反应消失后再从更小的剂量开始。

　　(6)药物相互作用

　　①左甲状腺素的使用可能会增强抗凝血药的作用，以及降低降血糖药的效果。

　　②同时使用消胆胺和左甲状腺素治疗，消胆胺会抑制左甲状腺素的吸收，两药服用应间隔4～5h。

　　③快速静脉注射苯妥英可能导致游离的左甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸血浆浓度增加，个别情况可导致心律不齐。④水杨酸盐，双香豆素，大剂量呋塞米(250mg)，安妥明等可促进左甲状腺素从其血浆蛋白结合位点上转换出来。

　　患者教育

　　(1)长期甲状腺素替代治疗患者建议每2～3个月监测1次TSH水平，根据患者年龄及心脏状况，TSH目标个体化。

　　(2)由于甲状腺功能减退症症状较隐匿、不典型，建议老年人体检时要注意进行TSH检查，避免漏诊。

　　(3)某些表现为抑郁、认知功能下降的患者，应常规筛查甲状腺功能，除外甲状腺功能减退引起的上述表现。

　　(4)甲状腺素替代治疗患者如出现感染、腹泻、手术等应激情况时，需咨询专科医师是否调整甲状腺素的剂量。

　　拓展：甲状腺激素代谢

　　甲状腺激素对于神经系统有非常重要的作用。神经细胞的正常发育与成熟有赖于甲状腺激素的作用。

　　甲状腺生理作用和代谢

　　1．甲状腺激素的产生

　　T4是Tg中含量最高的碘化氨基酸，比T3多10-20倍，T4也是血清中最多的碘化氨基酸，占血清蛋白结合碘的90%以上，T3的产量和外池的容量明显小于T4。

　　游离T4和T3分别占T4，T3的0.02%和0.2%，T4的血清浓度比T3高50——80倍。而游离T3的活性比T4大3-5倍，RT3无活性。

　　2．甲状腺激素的输送和代谢

　　T3，T4被酶分解后进入血液，99.98%的T4和99.8%的T3在血中与结合蛋白结合进行运输。

　　T3和T4的代谢由两种途径：

　　（1）是通过与葡萄苷酸和硫酸结合物的形式由胆汁及尿排泄，占日消耗总量的15%-20%。

　　（2）是经脱碘酶降解为其他碘氨酸，如T2是T3，rT3的主要代谢产物。

　　3．甲状腺激素的调控

　　甲状腺激素的分泌受下丘脑，腺垂体和血浆中甲状腺激素水平的调节，以维持血浆激素水平的动态平衡，这就是下丘脑-垂体-甲状腺轴系统。

　　TSH是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，它受下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激而释放，血清T4，T3水平的增高则可抑制TSH的分泌，称为负反馈。

　　甲状腺尚有一种自主调节功能。碘化物的摄入量对甲状腺的功能起直接调节作用，故甲状腺对缺碘状态有一定程度的自身调节代偿作用。

　　4．甲状腺激素的生理作用：

　　（1）氧化，生热及温控作用

　　甲状腺激素增加细胞的氧化速率，产生热量

　　（2）物质代谢的作用

　　促进糖，脂肪和蛋白质的代谢。

　　（3）促进生长发育

　　甲状腺激素促进：

　　a.细胞增多，体积增大，于是机体生长。

　　b.软骨骨化和牙齿发育；

　　c.大脑成熟

　　总结：如果及时给予甲状腺激素治疗，可以避免呆傻，智力可以得到恢复和发展。成年人患甲状腺功能减退时，因其神经系统发育也已完成，对智力影响不大，只是表现反应迟钝，思维能力减低

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