中西医结合执业医师考点：腹部手术后肠黏连
从病因学来讲，粘连的形成，除了先天原因之外，不外乎损伤或炎症两种因素。(1)损伤：(A)手术过程中肠管暴露时间过长、空气污染、动作粗糙、创面大、浆膜层受损严重、止血不彻底、术后渗血、渗液、腹腔冲洗不净或腹腔内遗留异物等都可造成肠粘连;(b)腹部创伤，腹部突然受到外界冲击，受冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤，局部组织可出现充血水肿，或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连;(c)化学药物，如计划生育粘堵术药物外流进入腹腔造成严重粘连。(2)炎症：(A)腹腔内炎症导致炎性水肿，渗出物或脓液溢入腹腔引发粘连;(b)结核性腹膜炎引发肠粘连，结核性腹膜炎可分为干、湿两型，干型特点为腹膜上除见结核结节外，尚有纤维素性渗出物、机化后引发腹腔脏器、大网膜、肠系膜广泛粘连;(c)肠结核引发肠粘连，肠结核病人在肠的.浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞，同时肠壁常因纤维组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连。(3)其它如肿瘤浸润性增长破坏周围组织形成粘连或个别未明原因的肠粘连。临床上肠粘连病人多发生于手术之后，尤其是阑尾炎或盆腔手术后并发肠粘连的机会最多。肠粘连的严重程度与每个人对腹膜或肠管浆膜的损伤反应的敏感性有关。
【概述】妇产科手术后出现大便不畅或大便不解，便秘数日，下腹部胀痛拒按，呕吐，发热等症状，腹部听诊肠鸣音消失或高亢J线透视下腹部有液平线，此为手术后肠曲黏连所致。相当于中医的“腹痛”和“便秘”。
【病因病理】手术所伤导致肠管气机阻滞，发生黏连j或因手术后饮食不节，寒温不适，劳累过度导致肠黏连或梗阻。肠管黏连之后，胃腑、肠道升降失司，而产生诸症。
【诊断要点】1.病史 近期或远期内有下腹部手术史。
2.症状 经常下腹部胀痛，有时阵发性绞痛，大便排出后腹痛减轻。如出现便秘、腹胀、呕吐，下腹部胀痛拒按，甚至可见肠型。腹部听诊肠鸣音消失或高亢。
3.妇科检查 妇科检查时盆腔内无明显肿瘤。
4.物理和实验室检查B超或X线摄片可提示为是肠黏连或肠梗阻，病程较长者应作血常规和电解质检查。
5.与肠穿孔、急性阑尾炎、卵巢肿瘤扭转、黄体破裂等鉴别。
【辩证分型】1.气滞 妇科腹部手术后下腹部胀痛，食后腹部胀痛痞满尤甚，肠呜便秘，忧郁寡欢，胸胁作痛。苔薄腻，舌淡红，脉弦。
2.血瘀 妇科腹部手术后下腹部胀痛，痛甚于胀，痛有定处，大便秘结。苔薄腻，舌质黯，脉涩或弦。
3.热结 妇科腹部手术后下腹胀痛，大便燥结，口干溲赤，心烦不宁，甚至呕吐胆汁。苔黄干，舌稍红，脉弦滑数。
4.寒凝 妇科腹部手术后下腹部冷痛且胀，得热稍舒，大便难，脘痞胀，呕痰涎。苔白腻，舌质淡，脉弦紧。
【分型治疗】1.气滞治法：理气导滞通腑。
方药：枳实导滞丸加减。
生大黄9克(后下)枳实10克 六神曲9克茯苓9克 芒硝6克(冲)木香9克 小茴香6克 青皮9克 泽泻10克加减：腹胀甚而拒按，叩诊呈鼓音者，加槟榔12克、大腹皮12克;呕吐者，加生姜5片、苏梗12克;
便秘不解者，加炒莱菔子15克、桃仁9克;发热者，加金银花9克、麦冬15克、沙参15克、川朴12克。
2. 血瘀治法 活血化瘀通腑。
方药 桃红承气汤(验方)。
桃仁9克 红花9克 生大黄9克(后下)枳实12克 厚朴9克 麦冬12克 芒硝6克(冲)败酱草15克加减：腹胀，叩诊呈鼓音者，加木香9克、槟榔12克、乌药10克、路路通12克;恶心呕吐者，加苏梗12克、姜半夏10克、鲜姜汁20滴(冲)、淡吴萸5克。
3.热结治法：清热导滞通腑。
方药：凉膈散加减。
薄荷3克(后下)连翘9克 栀子10克 竹叶9克 黄芩9克 生大黄9克(后下)芒硝6克(冲)路路通12克 木香10克 石斛15克 败酱草12克加减：发热便秘者，加金银花9克、丹皮12克，去败酱草;呕吐黄水者，加左金丸 9克(包煎)或川连3克、吴萸5克。
4.寒凝治法：温中降浊通腑。
方药：吴萸承气汤(验方)。
吴茱萸9克 姜半夏10克 陈皮6克 沉香末3克(冲)生大黄9克(后下)枳实12克 芒硝6克(冲)小茴香6克加减：寒盛者，加附子9克(先煎)、厚朴12克、郁金10克;神疲倦怠，精神萎靡者，加党参15克、苍术 12克。
【中成药】1.番泻叶 每次3～5克，泡茶频饮。有通便泻下功能。
2.更衣丸3～6粒，顿服。用于热积便秘。
3.枳实导滞丸 每日3次，每次3克，吞服。用于肠黏连者。
4.木香槟榔丸 每日2次，每次6克，吞服，或水煎服。用于气滞者。
【简便方】1.青木香3～6克，泡茶，治肠黏连。或用新鲜柑橘皮10～20克，泡茶，术后常眼，可预防肠黏连。
2.木香12克、枳壳12克、路路通15克，水煎服。用于术后大便不畅，下腹胀气或胀痛者。
3.生大黄9克(后下)、芒硝9克(冲)、木香10克、枳壳12克，水煎，浓缩至100毫升，保留灌肠。灌肠时动作宜轻，不可粗暴。也可将上药肛门缓慢滴入，以疏通肠管，解除黏连。
【其它疗法】1.电针 取穴：足三里、天枢。针刺得气后接G一6805型电脉冲治疗仪，使用连续波，频率为150～180赫，电流强度由小到大，以病人能接受为宜，每次持续治疗30分针，每日2～3次，以病人排气为止。
2.耳针 取穴：大肠、胃、交感、神门、三焦、腹、肝。每次在上穴中选择3～5穴，常规消毒后，用毫外直刺，行强刺激，留针30～50分钟。
【注意事项】1.为了防止腹部手术后肠黏连和肠梗阻的发生，在术后3～4天内必须促使病人排气，术后12～24小时即服术后排气汤：生大黄9克(后下)、芒硝6克(冲)、枳壳15克、败酱草30克、延胡索15克、炙甘草3克，煎100毫升，少量频服。有排气止痛、预防感染的作用。
2.手术时尽量保护肠曲，减少对肠曲的刺激，手术中各残端组织尽量包埋，避免毛糙。
3.术后早翻身，尽早起床活动，促进肠蠕动恢复。
4.如出现梗阻不能缓解，应采取中西医综合治疗，必要时手术治疗。
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