2017年中西医结合助理医师考试复习笔记
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流行性出血热的病因
1.宿主动物和传染源。
2.主要传染源
是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠，小白鼠)。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒，除啮齿动物外，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源，其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其他携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用，有待进一步观察研究。
3.传播途径
主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。
目前认为有以下途径可引起出血热传播：
(1)呼吸道 含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。
(2)消化道 进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔黏膜及胃肠黏膜感染。
(3)接触传播 被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、黏膜接触。
(4)母婴传播 孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。
(5)虫媒传播 老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。
4.人群易感性
一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为3～4%以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%以上，一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1～～2周可达很高水平，抗体持续时间长。
卵巢的固定方式
卵巢除借助卵巢系膜固定于子宫阔韧带外，还借卵巢悬韧带和卵巢固有韧带与盆腔侧壁及子宫相连。
悬韧带
卵巢悬韧带(Suspensoryligamentofovary)是腹膜皱襞，其内含有卵巢动、静脉、淋巴管、卵巢神经丛、少量平滑肌纤维和致密的结缔组织等。此韧带起白骨盆上口、髂总血管的分叉处，居于骶髂关节前方，向下连于卵巢的输卵管端。
固有韧带
卵巢固有韧带(Properligamentofovary)是卵巢与子宫底外侧角间的索条，又名卵巢子宫索(Uteroovari.ncord)，由平滑肌和纤维组织构成，其内含有血管。此韧带起自卵巢的子宫端，经子宫阔韧带的两层间，接近后叶，所以从背侧观察，阔韧带后层(叶)微微隆起，呈皱襞状。韧带下端附着于子宫底的外侧，在输卵管与子宫相结合处的后下方。此外，输卵管的卵巢伞附于卵巢的输卵管端，对卵巢也稍有固定作用。
支气管哮喘西医病因及表现
一、病因及发病机制
(1)病因 与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。
环境因素主要包括某些激发因素：①吸入物;②感染;③食物;④药物(阿司匹林);⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。
(2)发病机制 ①免疫学机制;②气道炎症;③气道高反应性;④神经机制。
二、临床表现
1.症状 发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。
2.体征 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。
3.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200m1];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
心功能不全右心衰竭
以体循环静脉淤血的表现为主。
1.症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、肝区胀痛、少尿等。
2.体征 除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音;体循环静脉淤血体征：如颈静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿;胸水和(或)腹水;肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。
心功能不全诊断与鉴别诊断
(一)诊断
有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可作出诊断。
左心衰：呼吸困难;
右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿
(二)鉴别诊断
心源性哮喘与支气管哮喘：
心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;
支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。
心功能不全全心衰竭
左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和体循环淤血的`相关症状和体征。右心衰继发于左心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程度的减轻。
心功能不全西医药物治疗
1.利尿剂
(1)适应证所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。
(2)应用方法 通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加，以体重每日减轻0.5～1kg为宜。
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
(1)适应证 所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者均可应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
(2)应用方法 ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔3～7天剂量倍增1次。
(3)慎用或禁忌证 双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血钾症(>5.5mmol/L)、低血压(收缩压<90mmHg)应慎用ACEI。
3.洋地黄制剂
(1)适应证：尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
(2)应用方法： 地高辛0.125～0.25mg/d;对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。
(3)禁忌证 窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。
(4)不良反应 主要包括心律失常、胃肠道症状及神经精神症状
(5)洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药可以消失。快速性心律失常者如血钾低则可静脉补钾，钾不低者可用苯妥英钠，禁止电复律;缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。
4.β受体阻滞剂
(1)适应证心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非有禁忌证或不能耐受。
(2)应用方法 需从极低剂量开始，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。β受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化。
(3)制剂的选择 选择性B1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性B1兼α1受体阻滞剂卡维地洛。
(4)禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。
心功能不全中医病因病机
主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不节等。
以心阳虚衰为本，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发，病变脏腑以心为主，涉及肝、脾、肺、肾四脏，同时与气(阳)、血、水关系密切，为本虚标实之证。
支气管哮喘西医治疗
1.支气管舒张剂
(1)β2受体激动剂：β2受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。
(2)茶碱类 氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。
(3)抗胆碱药物
2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物，可分为吸入、口服和静脉用药。
肺结核分类
1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
支气管哮喘(哮病)
1、发病机制： (1)体液和细胞免疫共同介导(2)气道慢性炎症――哮喘的本质 (3)气道高反应性――共同病理生理特征(4)胆碱能神经功能亢进
2、中医病机 宿根――宿痰伏肺 病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关
3、表现 特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时 发作时X线：可见两肺透光度增加
4、西医治疗
(1)β2受体激动剂――首选 沙丁胺醇，特布他林;丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗
(2)茶碱类(氨茶碱)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。
(3)抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体
(4)激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成
5、中医治疗 寒哮――射干麻黄汤热哮――定喘汤肺虚――玉屏风散脾虚――六君子汤 肾虚-肾气丸或七味都气丸
肺结核的西药治疗及预防
西医治疗
抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。
具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺;
最常用的抗结核药――异烟肼;
主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。
预防
接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。
肺结核的中医辨证论治
1.肺阴亏损证
证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺。
方药：月华丸加减。
2.阴虚火旺证
证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
3.气阴耗伤证
证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴
方药：保真汤加减。
4.阴阳两虚证
证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸加减。
原发性支气管肺癌的中医辨证论治
1.气滞血瘀证
证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩。
治法：活血散瘀，行气化滞。
方药：血府逐瘀汤加减。
2.痰湿毒蕴证
证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
治法：祛湿化痰，清热解毒。
方药：导痰汤加减。
3.阴虚毒热证
证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大
治法：养阴清热，解毒散结。
方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
4.气阴两虚证
证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
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