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中西医结合助理执业医师考点：白血病的病机病理
【概述】白血病是白细胞系统原始细胞恶性增生性疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率最高的疾病，分为急性和慢性两大类，小儿绝大多数为急性白血病。急性白血病主要分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病两类。急性白血病在小儿各年龄阶段均可发病，但以3～5岁最多见。本病属中医“血证”、“疤积”、“血虚”等范畴。
【病因病理】正气不足，毒邪外袭，由表入里，伤及营阴，骨髓受损，生血不足而血虚。血热妄行或气不摄血则可出血。正虚邪恋或阴伤血败则壮热不退。病久气血两亏，脉络瘀阻，结于胁下则成疤块。
【诊断要点】
1.以发热、贫血和出血为最常见症状。发热的热型及高低不一致;贫血呈进行性，进展迅速;出血程度轻重不等，以皮肤粘膜出血较常见，如瘀斑、鼻衄、齿衄、消化道出血等。大多数患者有轻至中度肝脾肿大和轻度淋巴结肿大，常见于颈、腋、腹股沟等处。还可伴有骨与关节疼痛。
2.血象显示白细胞总数增多，一般在30X109/L左右，一半以上白血病患儿出现增多。血红蛋白降低，红细胞减少，血小板减少。
3.骨髓象中白细胞分类中，原始及幼稚细胞增生，可高达90%以上，幼红细胞和巨核细胞明显减少。
【辩证分型】
1.毒入营血症状：壮热，鼻衄，齿衄，皮肤紫癜、瘀斑，或有大便出血，伴头痛，烦躁神昏，舌红少津，苔黄，脉弦数。
证候分析：素体虚亏，正气不足，为毒邪侵袭，伤及营血，伏于骨髓，伤精动血，故见壮热不退，并有紫癜、鼻衄等出血症状。胃肠积热，火盛气逆，迫血妄行，故有大便出血。毒邪侵入营血，心肝受病，心主神明，邪犯心包，故见神昏烦躁。毒邪上扰于脑则头痛。
舌红少津，苔黄，脉弦数，均为毒人营血之象。
2.气血两亏症状：面色萎黄或?s白，神疲乏力，眩晕心悸，肢冷便溏，纳呆气短，舌质淡，舌苔薄白，脉细数。
证候分析：骨髓受毒邪所侵，生血不足而血虚，故见面色萎黄或眈白，眩晕心悸，舌质淡，脉细数。正气不足，气虚脾弱，故见神疲乏力，纳呆便溏等。脾主四末，脾气虚弱，阳气失于敷布，故四肢发冷。
3.气阴两虚症状：面色灰暗，眩晕乏力，五心烦热，腰膝酸软，自汗盗汗，口腔溃疡，舌质淡红，舌苔花剥，脉细数。
证候分析：正气不足，阴液已损，故见面色灰暗，眩晕乏力，烦热汗出，舌淡红，苔花剥，脉细数等气阴两虚症状。阴虚于内，水不制火，虚火上炎坝u导致口腔溃疡。
4.痰瘀互结症状：低热咽痛，疤瘕积聚，入夜盗汗，痰核增多，面色晦滞，形体消瘦，皮下紫癜，音质紫暗，舌苔薄黄，脉弦滑数。
证候分析：病久气血已亏，痰浊内生，脉络瘀阻，结于胁下测为疤瘕(肝脾肿大)。痰瘀互结，结于颈、腋、腹股沟测痰核(淋巴结肿大)增多，且质地较硬。
血不循经，溢于皮下，则发为紫癜。阴虚内热，虚火上炎，故低热咽痛。舌紫暗，苔薄黄，脉弦滑数，均为痰瘀互结之象。
【分型治疗】
1.毒入营血治则：清营凉血。
主方：清营汤加减。
加减：壮热不退，加知母6克、生石膏30克;头痛，加龙胆草10克、菊花10克;鼻衄，加藕节炭10克、茅根30克;皮肤紫癜，加赤芍10克、丹皮10克;
便血，加山栀10克、侧柏炭10克;神昏，加神犀丹1粒(研吞)，或安宫牛黄丸1粒(研吞)。
主方分析：本方为清营凉血解毒的方剂。方中犀角(以水牛角代)、生地黄清热凉血，银花、连翘清热解毒，黄连、竹叶心清心泻火，丹参活血化瘀，玄参、麦冬养阴生津。
处方举例：
水牛角30克(先煎)生地15克 丹皮10克生石膏30克 赤芍10克 玄参10克 紫草15克 龙胆草10克 黄连3克 连翘10克 白花蛇舌草30克 山慈姑10克
2.气血两亏治则：益气养血。
主方：八珍汤加减。
加减：肢冷便溏，加熟附子6克(先煎)、炮姜炭10克;眩晕无力，加仙灵脾10克、龟版15克;心悸气短，加五味子6克、麦冬10克。
主方分析：本方为补益气血之要方。方由四君子汤合四物汤组成，四君子汤补气，四物汤补血。
处方举例：
党参10克 白术10克 茯苓10克 当归10克 白芍10克 熟地10克 川芎10克 五味子6克 麦冬10克 仙灵脾10克 红枣5枚 甘草6克
3.气阴两虚治则：益气养阴。
主方：三才封髓丹加减。
加减：低热盗汗，加黄柏10克、鳖甲15克;口内溃疡，加知母10克、玄参10克;舌苔花剥，加功劳叶10克、生地10克;腰膝酸软，加杜仲10克、金狗脊10克。
主方分析：本方为益气养阴，降火涩精之方。方中人参益气，熟地、天冬、黄柏等滋阴降火，砂仁理气，甘草调和诸药。
处方举例：
党参10克 天门冬10克 生熟地各10克知母10克 黄柏10克 玄参10克 鳖甲15克五味子6克 枸杞子10克 女贞子10克 杜仲10克 甘草6克
4.痰瘀互结治则：活血化瘀散结。
主方：隔下逐瘀汤加减。
加减：肝脾肿大，加三棱10克、莪术10克;淋巴结肿大，加夏枯草15克、山慈姑10克;发热，加银花10克、连翘10克;盗汗低热，加银柴胡10克、碧桃干10克;舌质紫暗，加丹参10克、参三七10克。
主方分析：本方为活血化瘀泄热的方剂。方中桃仁、红花、当归、赤芍、川书即桃红四物汤少生地，具有活血化瘀的功效。香附、权壳、乌药理气止痛，丹皮清热凉血，五灵脂散瘀止痛，延胡索理气止痛，甘草调和诸药。
处方举例：
五灵脂10克 当归10克 桃仁10克 丹皮10克 赤芍10克 红花10克 香附10克 延胡索10克 川芎10克 白花蛇舌草30克 半边莲15克 山慈姑10克
【中成药】
1.雷公藤片 每日2～3次，每次2～3片口服。
2.人参鳖甲煎丸 每日2次，每次6～9克口服。用于明显肝脾肿大者。
3.当归龙荟丸 每日2次，每日6～9克口服。
用于毒入营血。
4.夏枯草膏 每日3次，每次10～15毫升冲服。用于淋巴结肿大。
【简便方】
1.土大黄15克，水煎服，每日1剂。
2.五灵脂、制香附各20克，黑白丑30克，每日1次，每次6克，水煎半茶杯口服。
3.龙葵30克，薏苡仁30克，黄药子15克，乌梅15克，白花蛇舌草30克，生甘草5克，水煎服，每日1剂。
【注意事项】
1.减少病毒感染，避免化学因素、放射因素及可诱发导致白血病的药物。
2.病人应注意休息，给予富有营养饮食。避免任何感染。
3.及时治疗，定期随访。
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