中西医结合助理执业医师考点：“巨R波形”ST段抬高
(一)心电图表现特性
1993年Madias首次提出“巨R波形”(giant R waves， GRWS)ST段抬高的概念。“巨R波形”ST段抬高的心电图表现：(1)QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias称之为“巨R波形心电图综合征”(GRWS ECG syndrome)。(2)GRWS常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现GRWS，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。 (3)急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成GRWS，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。(4)出现GRWS时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变，振幅变化不大。(5)QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。
(二)判断误区
“巨R波形”ST段抬高常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死，此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。
出现GRWS时需与其他心电图异常鉴别，规则的GRWS连续出现时，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。如能同步描记12导联心电图并仔细分析不难判断，凡是室速或室上速者各个导联均见异常快速激动，而GRWS仅见于病变受累导联，如在某一导联能辨认出P波或可见R波ST-T融合的`切迹和一定弧度，则有利于GRWS的诊断。
临床意义临床医师若能及时地识别和认识超急性损伤期心肌梗死的这些心电图改变，对早期诊断AMI和降低死亡率具有非常重要的临床意义，其重要性有：
1.动物实验证明，超急性AMI，此时如给闭塞的冠状动脉行急诊经皮冠状动脉介入术使相应心肌组织尽早恢复血流灌注，可以免除心肌坏死。临床上亦可观察到一部分不稳定型心绞痛患者具有超急期心电图改变，经积极治疗后可不发展为心肌梗死。
2.对极早期心肌梗死患者及时治疗即使发生了心肌梗死，也可使梗死范围缩小，晚近研究认为，心肌梗死的缺血区与正常心肌之间存在着边缘区，即使是缺血区缺血程度也不均匀，此时虽然冠状动脉有严重的供血不足，但心肌损伤仍处于可逆性阶段，如果早期采取有效措施，增加心肌供氧量，减少心肌耗氧量，则可保护边缘区，减少缺血区，缩小梗死面积，从而减少泵衰竭和严重心律失常的发生，大大地改善预后。
3.心肌梗塞后数小时或十余小时时，室颤的发生率高，若能及早诊断，采取有效措施将可降猝死率。在超急性损伤期时心室的舒张期极化状态有显著差异，并且在损伤组织与周围健康组织之间存在显著不同的电病理状态，即一种时相混乱状态，加之，损伤心肌内的传导延缓，引起损伤性传导阻滞以及房室传导障碍等，促使电病理状态进一步恶化，从而导致室颤发生。如Lawrie观察600例AMI患者共发生室颤24次，其中20次(80%)在发病后4小时内发生。Kortes等指出，AMI发病后1小时死亡病人中15%~30%为室颤所致。笔者报道53例AMI的心律失常，其中14例死亡，多数亦为梗死早期并发室颤而猝死，因而及时认识超急性损伤期心电变化，对早期心肌梗死的诊断，治疗和预后有着极为重要的临床意义。
【中西医结合助理执业医师考点：“巨R波形”ST段抬高】相关文章：