手术室合同
病历号码：____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施 _____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
________________________
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
________________________
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的'紧急处理。
此致
_____________医院(诊所)
立同意书人：_____________
签章：___________________
身份证号码：_____________
地址：___________________
电话：___________________
与病人的关系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
找法小编提醒您：本合同文本为示范文本。签约之前，双方当事人应当仔细阅读本合同内容，对合同条款及专业用词理解不一致的，可向相关部门咨询。为体现合同双方的自愿原则，本合同文本中相关条款后都有空白行，供双方自行约定或补充约定。双方当事人可以对文本条款的内容进行修改、增补或删减。合同签订生效后，未被修改的文本印刷文字视为双方同意内容。
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