药品购销合同

时间:2024-07-15 02:55:03 购销合同 我要投稿

药品购销合同锦集6篇

  现今很多公民的维权意识在不断增强,很多场合都离不了合同,它可以保护民事法律关系。相信大家又在为写合同犯愁了吧,下面是小编精心整理的药品购销合同6篇,欢迎阅读与收藏。

药品购销合同锦集6篇

药品购销合同 篇1

  甲方(需方)

  乙方(供方)

  为规范我院药品采购行为,保证医院临床用药及时供应,保障人民用药安全有效,根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规,经供需双方友好协商达成如下购销协议:

  一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业,并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等,供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。

  二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品,如供方超范围向需方提供药品,因此造成的一切损失由供方承担。

  三、供方要对提供的药品质量负责,不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果,概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。

  四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染,需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备,以防止在转运过程中损坏或变质,确保药品安全无损抵达需方。否则,为此而给需方造成的一切损失由供方承担。

  五、需方要求供方遵守以下供药原则:1、不得供应“三无”药品;2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品:3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;4、除双方另有约定外,不得供应有效期少于6个月的药品;5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。

  六、供方提供进口药品时,须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。

  七、需方所造的购药计划必须以农保、医保用药目录为范围,符合我院临床基本用药需要,且经正常审批程序后方可采购。

  八、供方须按需方购药计划中规定的药名、规格、数量、产地等要求供应药品,否则需方有权全部或部分拒收。供方接到需方的购药计划后,应在规定时间内将药品送到需方,送货及搬运费由供方承担。未按要求及时交货需方可终止供方送货另选供货公司。

  九、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符),经需方验收小组验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品,由供方负责赔偿或扣除供方药款。

  十、全省实行药品挂网采购统一管理后,药品采购操作必须严格按照省药品挂网采购有关管理规定执行。在未实行省药品挂网采购管理之前,所有药品购销必须在郴州市惠民药品招标采购中心的监督下进行交易,坚持做到政府集中网上招标采购。

  十一、药品购销价格:实行省药品挂网采购管理后以省药品集中招标采购中心标书价格为依据。在未实行省药品挂网采购管理之前,中标药品购入价格不得高于郴州市药品采购中心发布的药品中标价格。未中标药品的购进价按政府定(指导)价的`折扣定价;单、特药品以临床需要为原则,购进价实行单独定价按政府定(指导)价的折扣定价;中药饮片购进价应随行就市;因市场因素使部分药品进价高于中标价的,必须经需方院领导审批同意后方可采购。

  十二、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务,且须在需方铺垫万元资金作质量担保金。需方在用完一批药品后,在又购进一批药品时向供方支付上一批药品的款项。

  十二、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限,双方不能合作,从终止合同起,需方对原未付清药款应每月按未清药款的%付给供方。

  十三、供需双方在药品购销过程中,必须遵纪守法,严禁经销商在需方非法从事商业贿赂和药品促销活动。一经查证,需方将责令停止购销合同,并追究乙方的责任。

  十四、因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当一事人协商解决,也可以向有关部门申请调解,协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。

  十五、本合同一式二份,由供方、需方药剂科各执一份,自双方盖章签字之日起生效。本协议有效期从年年月

  十六、本合同的购销业务供需双方均有权随时终止。本合同未尽事宜,供需双方协商解决。

  需方盖章: 供方盖章;

  需方代表签字: 供方代表签字:

  年月日 年月日

药品购销合同 篇2

  编号:_________

  本合同于_________年_________月_________日由_________(招标人名称)(以下简称“招标人”)为一方和_________(投标人名称)(以下简称“投标人”)为另一方按下述条款和条件签署。 鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下:

  1.本合同中的词语和术语的.含义与合同条款中定义相同。

  2.下述文件是本合同的一部分,并与本合同一起阅读和解释:

  (1)投标人提交的投标函和网上投标报价;

  (2)药品需求一览表;

  (3)合同条款;

  (4)招标代理机构发出的《中标通知书》。

  3.投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格,并委托_________为配送单位。

  4.投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务,并修补缺陷。

  5.合同所涉及的药品名称为:

  ┌───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┐

  │品目号│通用名│商品名│剂型│规格│单位│生产│认证│中标价│采购量│

  │ │ │ │ │ │ │厂家│情况│(元)│ │

  ├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

  ├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

  └───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴───┘

  6.招标人在此保证,将在收到投标人配送的药品_________日后,向投标人支付货款。

  招标人(盖章):_________ 投标人(盖章):_________

  招标人代表(签字):_________ 投标人代表(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  签订地点:_________ 签订地点:_________

药品购销合同 篇3

  甲方:__________________________(医疗机构)

  乙方:__________________________(经 销 商)

  根据《中华人民共和国药品管理法》、《20xx年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》、《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》的规定,为确保药品网上交易的顺利进行,明确交易双方的权利和义务,特订立本合同,药品购销合同样本。

  第一条 甲方须根据乙方在广东省医药采购服务平台(以下简称“平台”)所提供的药品信息,以网上采购的形式采购以下药品(见附表,略),甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知,乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。

  乙方对甲方通过平台发出的订单通知,自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。

  第二条 乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表,略)。

  第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

  第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准,药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致,不得更改,按甲方要求提供相应的药检报告书,并将药品送到甲方指定地点。

  第五条 供货期限

  乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货,最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。

  第六条 供货价格与货款结算

  (一)供货价格:按平台所公布的采购价格执行,该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间,如遇政策性调价,按平台更新后的价格执行,包括尚未售出的药品。

  (二)货款结算:甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过60日进行货款结算。

  第七条 药品验收及异议

  甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品,有权拒绝接收,乙方应对不符合要求的药品及时进行更换,不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的,后果自负。

  第八条甲方的违约责任

  (一)甲方违反本合同的规定,通过平台以外途径购买替代挂网入围药品,承担违约责任;

  (二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的,应当承担乙方由此造成的损失;

  以上两种情形,乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报,合同范本《药品购销合同样本》。

  第九条乙方的违约责任

  (一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的,应承担违约责任。

  (二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的,按相关法律规定处理。

  以上两种情形,甲方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

  第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务,不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件,但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于:战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后,合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外,合同双方应尽实际可能继续履行合同义务,以及寻求采取合理的`方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后,双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

  第十一条 合同的变更及解除 由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的,乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明,双方可以解除就该药品订立的合同,合同如需变更,须经双方协商解决。

  第十二条 本合同未尽事项,按《20xx年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》和《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》执行。仍然无法确定的,经双方共同协商,可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议,补充协议与正式合同具有同等法律效力。

  第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁,或向人民法院起诉。

  第十四条 本合同自双方签订之日起生效,自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜,均受本合同的约束。

  第十六条 本合同有效期从 年 月 日起,至20xx年8月31日止。

  本合同一式两份,甲、乙双方各持一份。

  甲方(代理方代章):

  授权代表(签名):

  乙方(盖章):

  授权代表(签名):

  签章日期: 年 月 日 签章日期: 年 月 日

药品购销合同 篇4

  甲方: (医疗机构)

  乙方: (中标人或者配送企业)

  根据《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案(试行)》、《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理暂行办法》的规定,为确保药品网上交易的顺利进行,明确交易双方的权利和义务,特订立本合同,标准药品购销合同范本。

  第一条 甲方须根据乙方在湖南省药品集中采购交易平台上所提供的药品信息,以网上采购的形式采购临床需要使用的药品,甲方通过交易平台向乙方发送电子订单通知,乙方据此供货;双方确认后的电子订单为本合同的重要组成部分。

  乙方对甲方通过交易平台发出的电子订单通知,自甲方发出电子订单通知起一个工作日内必须确认。

  中标人与药品经营企业签订的委托配送协议书为本合同的重要组成部分。

  第二条 乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品。

  第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

  第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准,药品包装、质量及价格须与交易平台上中标(挂网)药品的信息一致,不得更改,按甲方要求提供相应的药检报告书,并将药品送到甲方指定地点。

  第五条 供货期限

  乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货,最长不超过48小时;急救药品乙方应在4小时内送到。

  第六条 供货价格与货款结算

  (一)供货价格:按交易平台所公布的中标药品价格执行,该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间,如遇政策性调价,按平台更新后的价格执行,包括尚未售出的药品。

  (二)货款结算:甲方在收到配送药品之日起按合同约定的时间进行货款结算。

  第七条 药品验收及异议

  甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品,有权拒绝接收,乙方应对不符合要求的.药品及时进行更换,不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的,自行负责。

  第八条 甲方的违约责任

  (一)甲方违反本合同的规定,通过交易平台以外途径购买替代中标(挂网)药品,承担违约责任;

  (二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的,应当承担乙方由此造成的损失;

  以上两种情形,乙方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。

  第九条 乙方的违约责任

  (一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的,应承担违约责任。

  (二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的,按相关法律规定处理。

  以上两种情形,甲方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。

  第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务,不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件,但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于:战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后,合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外,合同双方应尽实际可能继续履行合同义务,以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后,双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

  第十一条 合同的变更及解除

  由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的,乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明,双方可以解除就相应药品的购销合同,合同如需变更,须经双方协商解决。

  第十二条 本合同未尽事项,按《湖南省公立医疗机构药品集中采购实施方案》和《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理办法(暂行)》执行。仍然无法确定的,经双方共同协商,可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议,补充协议与正式合同具有同等法律效力。

  第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁,或向人民法院起诉。

  第十四条 本合同自双方签订之日起生效,自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜,均受本合同的约束。

  第十六条 本合同有效期从 年 月 日起,至 年 月 日止。

  本合同一式两份,甲、乙双方各持一份。

  附则:

  1、甲方和乙方应当在中标(挂网)通知书发出之日起30日内签订药品购销合同。

  2、药品购销合同签订后,甲方和乙方不得再订立背离该合同实质性内容的其他协议。所谓实质性内容,是指中标(挂网)药品价格、货款结算办法、价格优惠等涉及甲方和乙方权利义务关系的合同内容。更不允许甲方以任何方式,在签订药品购销合同后向乙方索取额外的利益。

  3、甲方不得要求乙方提交履约保证金。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  注册地址: 注册地址:

  法人代表(签名): 法人代表(签名):

  签章日期: 年 月 日 签章日期: 年 月 日

药品购销合同 篇5

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规之规定,甲乙双方本着自愿、平等、互利原则,协商一致签订本合同,以资双方信守执行。

  第一条 资质证明材料

  签订合同前,甲乙双方应当交换加盖公章,且真实有效的下列证件的复印件:

  (在“□”中划“√”为选择,划“×”反之,以下相同)

  □药品批发企业:《药品经营许可证》、《营业执照》、《税务登记证》《药品经营质量管理规范认证证书》、《组织机构代码证》

  □零售药店:《药品经营许可证》、《营业执照》、《税务登记证》、《药品经营质量管理规范认证证书》

  □营利性医疗机构:《医疗机构执业许可证》、《营业执照》 □非营利性医疗机构:《医疗机构执业许可证》

  个体经营的零售药店和医疗机构(诊所),还须提供实际经营者(老板)的身份证复印件。

  如乙方提供的材料有任何变更,应立即到甲方质量管理部办理变更手续。

  第二条 标的物确定

  在合同履行期间,乙方购买的商品的具体品名、规格、产地、数量、价格以甲方的销售出库单记载内容为准,但乙方能证明不一致的除外。

  第三条 质量约定

  甲方所供商品质量应当符合国家规定的质量标准。

  第四条 交货方式

  □甲方送货

  □乙方自提

  □由甲方代办托运,第三方承运。运费由甲方支付,运费付

  至 。

  第五条 验收方法

  (一)甲方送货,乙方在收货时,应及时检查收到的商品是否与甲方的销售出库单相符。发现货物件数短少、破损等,应当场与甲方送货人员 共同清点,如果确系甲方发货错误,甲方核实后按相关程序处理,否则,视为乙方验收合格。

  (二)乙方自提,应当当场与甲方人员共同检查商品是否与甲方的销售出库单相符,有无差错,并及时向甲方人员提出。自提货物出甲方仓库后视为乙方验收合格。

  (三)第三方承运

  1.乙方收到货物时应当查看单据是否清洁和完整,及时查验收到的件数是否与托运单记载内容一致,收到的货物外包装是否整洁、有无破损,发现异常情形应当拒绝收货,并向承运方索要有承运人签字确认的承运单据和说明异常情形相关书面材料,即时与承运人协商赔偿。

  2.乙方收到货物后应当即时验收。发现收到货物存在短少、破损等异常情形时应当于收到货物之日起3天内提出异议,向甲方提供相关证明材料(包括所有货物包装纸箱、照片等),并配合甲方相关人员查找,超过期限提出或无相关证明材料或不配合甲方人员查找,视为乙方验收合格。

  3.乙方收到货后3天内,发现实际收到货物与销售出库单不一致时,应当遵循诚实信用原则,告知甲方并采取退换货物或者补足差价方式解决。

  (四)乙方在收到货后应当在随货同行的甲方的销售出库单据上签字确认,并将单据交给甲方业务人员,不在单据上签字确认或未提交签字单据,视为已经收到销售出库单据记载的货物,甲方已经完全按约定履行了义务。

  第六条 结算方式

  □预付

  □款到发货

  □货到付款

  乙方预付全年销售款,年终甲方向乙方反点5%。

  预付金额元整(大写人民币)。

  第七条 付款方式

  □转账支票 □委托收款

  □汇兑 □三个月期限银行承兑汇票

  乙方应当按照合同第六条的约定将货款汇(存)至甲方指定账户,并 不得扣除任何费用。

  为确保双方之间的账款清楚,甲乙双方应定期签署对账函,双方均须 配合对方代表人签署,不得无故推诿。

  第八条 退货和换货

  1.乙方应当在甲方销售出库单开单日期起20日内申请退货,经甲方同意后通过甲方营销员办理,退货发生的全部费用由乙方承担,未经甲方同意或未通过甲方营销员不得自行退货。超过20日不得退货,如擅自退货,甲方拒收,产生的后果由乙方承担。

  2.甲方按照GSP要求对退货商品进行验收,存在下列情况之一不得退货:

  (1)包装破损、污染或其它包装异常的商品;

  (2)与甲方销售出库单不相符的商品,假劣商品;

  (3)乙方已打开封条或封口的商品,贴有额外标签的.商品;

  (4)乙方提出购进计划时,甲方已说明不退换的商品;

  (5)乙方在甲方促销期内购进的促销商品;

  (6)由于市场价格下浮而退货的商品;

  (7)贵重、冷藏、特价、特调商品和特殊商品。

  3.经国家行政机关、检验机构确认、发布公告以及生产厂商通知,明确甲方出售的商品存在质量问题,甲方按照GSP要求通知乙方退货,乙方应当在接到退货通知后在要求的时限内退回,乙方不按要求退货,由此产生行政责任、对第三人的损害赔偿责任由乙方承担。

  4.乙方认为商品存在质量问题要求甲方退货,由甲方可以在咨询国家行政机关、检验机构、生产厂商后,按照相关部门的意见处理。

  第九条 不可抗力

  由于国家紧急调用或地震等不可抗力导致合同不能履行或不能全部履行,在不可抗力结束后五个工作日内通知对方,并出具相关证明文件,经

  查证属实后可减免相关责任。因迟延履行或不适当履行后发生不可抗力的,不能减免相关责任。

  第十条 违约责任

  乙方应当按合同约定支付货款,不得随意终止履行、部份履行或迟延履行合同,否则应当赔偿由此给甲方造成的损失(包括占款利息、催款费用、律师费、公证费等),并支付违约金。

  第十一条 违约金计算方法

  违约金=应收货款×5‰×违约天数(逾期付款之日起至付清货款之日止)

  第十二条 合同效力期间

  本合同经双方授权代表签字或盖章后生效,至月日效力终止。本合同到期后甲乙双方继续合作的,应当续签合同。

  第十三条 其他约定事项: (填写其他约定事项的,必须由双方当事人或者授权代表签字或盖章确认方为有效)。

  第十四条 本合同的任何修改、补充应是以书面形式记载的为准,甲方已认真履行告知义务,向乙方讲读了本合同所有条款,并向乙方进行相关风险提示,乙方已仔细阅读本协议及附件并清楚明白了双方的权利义务,甲乙双方均愿意切实履行本协议。

  双方在合同履行中发生的争议,由甲方所在地人民法院管辖。 本合同一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲 方:乙 方:

  地 址:地 址:

  电 话: 电 话:

  传 真: 传 真:

  年月日 年月日

药品购销合同 篇6

  合同编号:

  买方:_____________

  卖方:_____________

  日期:_____________

  合同内容合同总金额(元)合同附件数量招标代理服务费(元)备 注

  总金额(大写)_____________(币种:人民币)

  鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同,本合同在此声明如下:本合同中的`词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。

  1.下述文件是本合同不可分割的一部分,并与本合同一起阅读和解释:

  投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》); 阜阳市医疗机构XX年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。

  2.本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(____年____月____日—____ 年____月____日, 在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。

  3.买方只能采购其选择确认的成交品种,卖方无违约行为,买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。

  4.卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费,卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的,买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。

  5.本合同一式四份,买卖双方各一份,阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组(以下简称“招标办”)一份,招标代理服务机构安徽海虹医药电子商务有限公司一份。

  6.本合同中涉及“参见”的内容,由招标代理机构保存备查。

  7.本合同加盖买卖双方及招标办和________________有限公司印章,方可生效。合同可从“招标办”领取,“招标办”保留对本合同的解释权。

  其他条款:_____________

  买方 (盖章)_______ 卖方(盖章)_______

  地址:______________ 地址:_____________

  法定代表人:________ 法定代表人:_______

  电话:______________ 电话:_____________

  邮编:______________ 邮编:_____________

  开户银行:__________ 开户银行:_________

  帐户:______________ 帐户:_____________

  日期:______________ 日期:_____________

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