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医患纠纷调解协议
在日新月异的现代社会中,需要使用协议的场合越来越多,签订协议能够保证双方合作愉快。到底应如何拟定协议呢?以下是小编整理的医患纠纷调解协议,希望对大家有所帮助。
医患纠纷调解协议1
甲方:_______________
乙方(患方):____________
患者基本情况:
姓名:________
性别:_______
年龄:_______
住址:______________________________
住院号:_______________________
调解人:______________律师事务所
律师:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间:____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的.一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
调解人:___
律师:_______________
_____年_____月_____日
医患纠纷调解协议2
患方代表:
姓名:性别:年龄:岁婚姻:电话:
身份证:住址:
【代表与患者(身份证:)为关系】
医方代表:
单位:地址:
法定代表人:委托代表人:电话:
协议原由与内容:
患者,岁,住。因“”于救治于医院,患方对诊疗过程存在异议,医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解,医患双方协商,自愿达成如下协议:
1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币:圆整。
2、双方承诺本协议为最终解决办法,本协议生效后,该医患纠纷终结。
3、本协议生效后,双方不得以任何理由另行向他方主张权利,并且不得影响双方的正常工作秩序,不得有损双方的声誉。
以上内容医患双方代表已阅,调解人员也作了详细解释和说明,本协议为医患双方真实意思的`表示,经双方签字后即生效并履行,今后别无其它纠葛。
(本协议一式叁份,医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份)
患方代表签字: 医方代表签字(盖章):
射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字(盖章):
20xx年 月 日
医患纠纷调解协议3
甲方:
乙方(患者或患者近亲属):
患者基本情况:
姓名:
性别:
年龄:
住址:
住院号:
经过调解,医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方:
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的`,应向对方支付违约金 元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方:
乙方:
年 月 日
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