商标使用合同

时间：2024-11-12 23:04:59 林强合同范本我要投稿

【精选】商标使用合同10篇

　　在当今不断发展的世界，关于合同的利益纠纷越来越多，合同能够促使双方正确行使权力，严格履行义务。那么制定合同书有什么需要注意的呢？下面是小编收集整理的商标使用合同，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

【精选】商标使用合同10篇

　　商标使用合同 1

　　甲方（许可方）：____________________________________

　　地址：____________

　　邮码：____________

　　电话：____________

　　法定代表人：____________

　　职务：____________

　　乙方（被许可方）：____________________________________

　　地址：____________

　　邮码：____________

　　电话：____________

　　法定代表人：____________

　　职务：____________

　　甲乙双方在平等互利的原则上，经充分协商，达成如下协议，共同信守。

　　第一条商标名称、注册号：____________________

　　第二条使用期限：甲方许可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注册的第____号____商标；

　　第三条使用费：乙方付给甲方许可使用报酬____元，支付办法为____；

　　第四条限制：甲方可以/不得于____年____月____日至____年____月____日内在________地区使用或许可第三者使用上述注册商标。

　　第五条违约责任：____________________

　　第六条合同发生争议，按以下第___项方式处理。

　　1、由仲裁委员会仲裁

　　2、向____人民法院起诉。

　　本合同一式____份，经法定代表人签字有效，甲、乙双方各执___份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　代表人：____________

　　签订时间：________年____月____日

　　签订地点：____________

　　商标使用合同 2

　　合同编号：

　　许可人：______________________(以下称甲方)

　　被许可人：____________________(以下称乙方)

　　经甲方和乙方协商，达成协议如下：

　　1.甲方许可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注册的第________号________商标。

　　2.乙方应付给甲方许可使用报酬________元，支付办法为__________________。

　　3.甲方可以/不得于____年____月____日至____年____月____日内在______地区使用或许可第三者使用上述注册商标，

　　4.甲方保证____________________________________________________。

　　5.乙方保证____________________________________________________。

　　本合同一式________份，副本送__________________县(市、区)工商行政管理局存查。

　　甲方：______________(章戳)

　　负责人：____________(签章)

　　乙方：______________(章戳)

　　负责人：____________(签章)

　　签订时间：____年____月____日

　　签订地点：__________________

　　商标使用合同 3

　　根据《商标法》和《实施条例》的规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本商标使用许可合同。

　　商标授权范围

　　一、甲方将注册登记的第________________类商标(注册号：______________)许可乙方使用该商标定制产品并在电视购物渠道销售。

　　二、商标标识：_______________(另附页)

　　三、许可使用的期限自________________年___________月___________日起至_______________年___________月___________日止。合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。

　　四、甲方许可乙方使用商标范围：________________

　　五、甲方许可乙方使用商标的形式为：在中华人民共和国区域行业内普通许可使用。合同存续期间，不在省内行业同类产品上，授权其他生产厂家使用甲方的.第类商标。

　　六、许可乙方在产品包装、企业牌匾、宣传资料上使用的说明文字：_______________

　　甲方：_________________

　　_______年_______月_____日

　　乙方：_________________

　　_______年_______月_____日

　　商标使用合同 4

　　商标使用许可方：_______________（甲方）

　　商标使用被许可方：_____________（乙方）

　　甲、乙双方经协商，对商标权的使用达成如下协议：

　　一、许可使用的商标名称

　　商标图样：_______________（贴商标图样，并由许可方盖骑缝章）

　　商标注册号：_____________

　　商标注册年限：___________

　　二、商标权拥有人的名称、地址：_________________________________________________

　　三、许可使用商标的权限

　　1．许可使用的商品种类：_________________（或服务的类别及名称）

　　2．许可使用商标的地域：_________________

　　3．商标许可使用权的性质：（作出明确选择）

　　（1）独占使用许可；

　　（2）非独占使用许可。

　　四、商标使用许可合同的备案

　　由甲方（或乙方）办理商标使用许可合同的备案手续，备案的费用由甲方（或乙方）承担。

　　五、商品质量的保证

　　为保证被使用方的有关商品质量不低于许可方或其他被许可方，双方要共同采取以下措施：

　　1．许可方向被许可方提供商品的样品，提供制造上的技术指导；

　　2．许可方可以监督被许可方的生产，并有权检查被许可方生产情况和产品质量；

　　3．被许可方定期无偿向许可方提供不少于两份的`商品样品，以备质量检查；

　　4．双方均承担保守对方生产经营情况秘密的义务。

　　六、许可方应保证履行商标的续展手续及其他保障商标注册效力的手续。

　　七、商标许可使用的期限

　　自______年______月______日起，至______年______月______日止。

　　八、合同有效期的中止条件

　　1．被许可方逾期未交付商标许可使用费；

　　2．许可方将独占使用许可的商标，另外许可第三方使用；

　　九、商标使用许可的使用费与付款方式

　　1．使用费按每一件商品______元计算；

　　2．付款方式：_____________________

　　十、其他使用许可条件或双方商定的事项：________________

　　十一、合同纠纷的解决方式：____________________________

　　许可方：______（章）

　　被许可方：___（章）

　　代表人：___________

　　地址：_____________

　　邮政编码：_________

　　电话：_____________

　　开户银行：_________

　　银行账号：_________

　　合同签订地点：_____

　　合同签订日期：_____

　　商标使用合同 5

　　甲方：___________

　　乙方：_________

　　鉴于乙方拥有一定价值并经注册的商标;甲方希望在制造、出售、分销产品时使用这一商标;双方授权代表通过友好协商，同意就以下条款签订本合同。

　　一、合同范围

　　1.根据以下条款的规定，甲方同意从乙方取得，乙方同意向甲方授予单独使用附件一所指的注册商标的许可权利，且只在制造和出售、分销合同产品时使用。这种权利是独占性的，是不可转让的权利。乙方同意在合同的有效期内不再授予别人销售合同产品时使用这一商标。

　　2.许可只在____地区有效。甲方同意不在其他地区直接或间接使用或授权他人使用这一商标，且不在知情的情况下向有意或有可能在其他地区出售合同产品的第三者销售该产品。

　　3.乙方负责向甲方提供注册商标的有关资料，包括注册商标的文字、图案、申请情况和编号等。

　　4.甲方同意在出售合同产品或在合同产品的广告、促销和展示材料中根据规定标明“注册商标____公司____年”，或其他乙方要求的标志。

　　二、合同价格

　　1.本合同使用费的计算时间从合同生效之日后的第____个月开始，按日历年度计算，每年的12月31日为使用费的结算日。按当年度合同产品的净销售价计算，提成率为____%。

　　2.在使用费结算日后____天之内甲方应向乙方提供完整、精确的报告，说明甲方上一年度合同产品的销售数量、净销售额和应支付的使用费。如发现报告或支付中有不一致或错误，乙方应在收到该报告____日内提出质疑，甲方应及时改正。

　　三、支付条件

　　本合同第二条规定的使用费，甲方将通过________银行(此处为甲方的业务银行)和________银行(此处为乙方的业务银行)支付给乙方，支付中使用的货币为________。乙方在收到甲方按第二条的规定发出的书面报告后应立即开具有关的单据，甲方在收到乙方出具的下列单据后30天内，经审核无误后，即支付使用费给乙方：

　　(1)使用费计算单一式四份;

　　(2)商业发票一式四份：

　　(3)即期汇票一式两份。

　　四、资料的交付

　　I.乙方应按本合同附件一的规定向甲方提供注册商标的名称、内容，以及乙方向中国商标局申请注册的有关情况。

　　五、商品质量

　　1.甲方同意合同产品将符合高标准，同时合同产品的生产、出售、分销将符合销售地的法律，并不得影响乙方以及其商标本身的名声。

　　2.为了达到这一目标，甲方应在出售合同产品之前，免费寄给乙方一定数量的产品样品，和其包装纸箱及包装材料，以取得乙方的书面同意。

　　3.在甲方开始出售合同产品后，应乙方的要求，将免费向乙方提供不超过________件的随机抽样样品及相关的纸箱、包装箱和包装材料。

　　六、侵权和保证

　　1.乙方保证是本合同注册商标的合法持有者，并且有权授予甲方使用，如果在合同的执行过程中一旦发生第三方指控侵权时，则由乙方负责与第三方交涉，并承担由此引起的一切法律和经济上的责任。

　　2.甲方负责为自己和/或乙方就其非经授权使用合同产品商标、专利、工艺、设计思想、方法引起的索赔、诉讼或损失，就其他行为或产品瑕疵导致的索赔、诉讼或损失进行辩护，并使乙方免受损失。

　　3.甲方同意向乙方提供必要的帮助来保护乙方就该商标拥有的权利。甲方在可知的范围内应书面告知乙方就合同产品的商标的侵权和仿制行为。双方可以各自以自己的名义或以双方的名义针对这样的行为提起诉讼或索赔。

　　七、促销资料

　　1.在任何情况下，甲方如果期望得到合同产品的宣传材料，那么生产该宣传材料的成本和时间由甲方承担。所有涉及本合同商标或其复制品的宣传材料的'产权应归甲方所有。如果乙方要求使用或将其许可给他方使用，乙方应支付有关费用。

　　2.甲方同意，在没有得到乙方的事先书面批准的情况下，不在电台或电视台做使用本合同商标的合同产品的宣传或广告。乙方可以自由决定同意批准或不批准。

　　3.甲方同意将恪尽勤勉，并且持续制造、分销或销售合同产品，而且还将为此作必要和适当的安排。

　　4.甲方在没有得到乙方的书面同意前，不得将合同产品销售给那些以获取佣金为目的的、有可能将合同产品当做促销赠品的、以促进其搭售活动目的及销售方式有问题的批发商、零售商、零售店及贸易商等。

　　八、存货处理

　　1.合同根据第十项的条款终止后，在甲方已支付使用费，并已按照第三条要求提供报告的情况下，如合同中没有另外规定，甲方可以在收到终止合同通知后____天内处理其手中的和正在加工中的合同产品。

　　2.如果甲方生产的合同产品的质量、式样不符合乙方的要求而导致合同终止，甲方不得再生产、出售、处理任何合同产品。

　　九、税费

　　1.中华人民共和国政府根据其现行税法向甲方征收的有关执行本合同的一切税费，由甲方负担。

　　2.中华人民共和国政府根据其现行税法向乙方征收的有关执行本合同的一切税费，由乙方负担。

　　十、最后报告

　　1.在合同期满前60天内，甲方应向乙方出具一份报告以说明手中的和正在加工中的合同产品的数量和种类。

　　2.乙方有权进行实地盘存以确认存货情况和报告的准确。若甲方拒绝乙方的核查，将失去处理存货的权利。

　　十一、不可抗力

　　1.合同双方中的任何一方，由于不可抗力的其他事故而影响合同执行时，则延长履行合同的期限。

　　2.受不可抗力影响的一方应尽快将发生不可抗力事故的情况以电传或电报通知对方，并于14天内以航空挂号信件将有关当局出具的证明文件提交给另一方进行确认。

　　3.如果不可抗力事故的影响延续到120天以上时，合同双方应通过友好协商解决合同的执行问题。

　　十二、争议的解决

　　甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，由双方协商解决;协商不成的，按本合同约定的下列方法之一进行解决：

　　1.由________仲裁委员会仲裁;

　　2.向________人民法院起诉。

　　十三、合同的生效及其他

　　1.本合同由双方授权代表于____年____月____日在________签字，并自签字之日起生效。有效期满后，本合同自动失效。

　　2.本合同失效后，除第十二项所述的情况外，甲方不得再对制造、出售等条款做任何变更、修改和增减、分销其自己的产品时使用该商标或类似的商标。乙方可自由地向他人转让在生产、出售、分销协议产品过程中使用该商标的权利。

　　3.本合同期满后，双方的未了债权和债务不受合同期满的影响，债务人应对债权人继续完成未了债务。

　　4.本合同双方各持两份。在合同的有效期内，双方通信以英文进行。正式通知应以书面形式，航空挂号邮寄，一式四份。

　　甲方： ________ (签章) 乙方：________(签章)

　　法定代表人：______(签章)法定代表人：______(签章)

　　电话：________ 电话：________

　　签约时间：____年____月____日

　　签约地点：________________

　　商标使用合同 6

　　商标使用许可人(甲方)：_______

　　商标使用被许可人(乙方)：_______

　　根据《中华人民共和国商标法》和《商标法实施条例》及相关规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本商标使用许可合同。

　　第一条商标授权范围

　　1.1甲方将注册登记的第类商标(注册号：_______)许可乙方使用该商标生产/定制/销售______________产品，并进行相应产品的推广销售。

　　1.2商标标识：_______

　　1.3授权地域范围：_______

　　1.4授权使用期限：自______年____月____日起至______年____月____日止。合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。

　　1.5具体使用形式：乙方在产品包装、宣传资料及产品说明中使用。

　　第二条双方的权利和义务

　　2.1乙方可以在授权范围内使用甲方商标。

　　2.2乙方必须保证其生产授权商标的产品，符合国家卫生、质量、计量、环保、包装、行业标准及法定说明文字等要求。

　　2.3乙方不得任意改变甲方注册商标的文字、图形或者其组合，不得超越许可的产品范围使用甲方的注册商标。

　　2.4乙方负责生产，甲方负责销售。

　　2.5甲、乙方应在商标许可合同到期前两个月，就是否继续授权使用商标进行协商，到期继续使用重新签订《商标使用授权合同》，不续签合同则自行终止。

　　2.6合同终止后，乙方不得在其生产的产品上使用甲方的授权商标、标识。

　　否则甲方有权依法追究其侵权责任。

　　第三条合同终止条件出现以下任一情形的，本合同终止。

　　3.1商标使用许可合同的'许可期限到期没有续签合同。

　　3.2乙方违反相关法律规定，在使用甲方注册商标之后，其产品粗制滥造，以次充好，欺骗消费者并构成对甲方声誉的严重损害的，甲方有权单方解除合同。

　　3.3其他违约情形。

　　第四条违约责任乙方只限于在本企业生产的产品上使用公司授权使用的商标，不得以任何形式和理由，将甲方授权使用的商标再许可给第三方使用，也不得作为投资与第三方新成立法人机构进行生产销售并盈利。

　　乙方若违反本合同约定，应向甲方支付违约金____万元人民币。

　　第五条争议解决履行中若发生争议由双方协商，协商不成诉至甲方所在地人民法院。

　　第六条附则

　　6.1甲乙双方依据本合同，再行签订的其他任何合同、协议均视为本合同的组成部分，与本合同具有同等效力。

　　6.2本合同一式二份，甲乙双方各一份，每份具有同等效力。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　签署日期：______年____月____日

　　商标使用合同 7

　　商标使用许可方(甲方)：__________________________

　　统一社会信用代码(或营业执照号、身份证号)：__________________

　　住所(地址)：____________________________________

　　法定代表人(或负责人)：_________

　　身份证号：__________________

　　委托代理人：_____________________

　　身份证号：__________________

　　商标使用被许可方(乙方)：________________________

　　统一社会信用代码(或营业执照号、身份证号)：__________________

　　住所(地址)：____________________________________

　　法定代表人(或负责人)：__________

　　身份证号：__________________

　　委托代理人：______________________

　　身份证号：__________________

　　根据《中华人民共和国商标法》和《中华人民共和国商标法实施条例》的有关规定，甲、乙双方遵循自愿和诚实信用的原则，经协商一致，签订本商标使用许可合同。

　　第一条词语定义

　　1.独占使用许可：许可人在约定的期间、地域和以约定的方式，将该注册商标仅许可一个被许可人使用，许可人依约定不得使用该注册商标。

　　2.排他使用许可：许可人在约定的期间、地域和以约定的方式，将该注册商标仅许可一个被许可人使用，许可人依约定可以使用该注册商标，但不得另行许可他人使用该注册商标。

　　3.普通使用许可：许可人在约定的期间、地域和以约定的方式，许可他人使用其注册商标，并可自行使用该注册商标和许可他人使用其注册商标。

　　4.其他词语定义：

　　____________________________________________________

　　第二条使用许可的范围

　　1.甲方向乙方授予第__________号注册商标第________类_______商品的使用许可权利，详见附件(一)。合同商品的名称及型号、规格、技术标准等，详见附件(二)。甲方不给予乙方除授权的许可之外的许可商标的其他任何权利或利益。

　　2.使用许可权利是__________________(提示：选择独占使用许可、排他使用许可或普通使用许可)。

　　3.使用许可的区域范围在____________________________________。

　　4.注册商标只在___________________(提示：选择生产、销售)合同商品时使用。

　　5.使用许可的范围限于_________________________________(提示：选择商品、商品包装、容器、商品交易文书、广告宣传、展览)等商业活动。

　　第三条使用许可的期限

　　1.使用许可的期限自_____年___月__日起至_____年___月____日止。

　　2.使用许可期满前____个月，甲、乙双方可以就是否继续商标使用许可进行协商。如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。如不续订，使用许可期满则自行失效。

　　第四条使用许可商标标识的.提供

　　1.乙方使用许可商标的标识由________________________________

　　2.(提示：选择甲方提供或乙方自行印制)。

　　3.其他约定：______________________________________________

　　第五条使用许可费的支付

　　1.使用许可费的支付标准为__________________________(提示：选择定额付费或约定提成)

　　2.使用许可费的支付方式为__________________________(提示：选择一次性支付或分期支付)

　　3.具体约定：______________________________________

　　第六条双方权利和义务

　　1.甲方权利：

　　①依合同的约定收取商标使用许可费。

　　②监督乙方按照法律规定和合同约定使用被许可商标。

　　③依法监督乙方使用其被许可商标的商品的质量。

　　④其他权利：_____________________________________

　　2.甲方义务：

　　①适时提供真实合法有效的被许可商标。

　　②采取积极措施保护被许可商标专用权不受侵害。

　　③保证使用许可商标无质押和其他任何权属纠纷。

　　④将商标使用许可报国家工商总局商标局备案。

　　⑤对于独占许可的，保证在使用许可的有效期内除乙方外，包括甲方在内的他人不得使用。

　　⑥对排他许可的，保证在使用许可的有效期内除甲方和乙方外，他人不得使用。

　　⑦其他义务：___________________________________________

　　3.乙方权利：

　　①遵守国家法律法规和有关规定，按合同约定的时间、地域范围和方式使用被许可商标。

　　②对于独占使用许可的，监督甲方及其他人在使用许可有效期内停止使用被许可商标。

　　③对于排他使用许可的，监督甲方在使用许可有效期内不得将被许可商标许可他人使用。

　　④其他权利：__________________________________________

　　4.乙方义务：

　　①依合同的约定缴纳商标使用许可费。

　　②保证使用被许可商标的商品符合质量、卫生、计量、环保、行业标准及法定说明文字的要求。

　　③在使用被许可商标的商品上标明乙方的名称和商品产地。

　　④以核准注册的商标名称、图形和核定使用的商品规范使用被许可商标。

　　⑤未经甲方授权不得擅自许可他人使用被许可商标。

　　⑥未经甲方许可，不得擅自将被许可商标用于非许可商品及其他经营性活动。

　　⑦接受甲方对被许可使用商标使用有关情况的监督检查，并按要求向其提供有关材料。

　　⑧在使用许可有效期内，乙方变更其名义、地址、产品名称或者删减指定的商品的，应及时通知甲方，并协助办理相关变更手续。

　　⑨其他义务：_________________________________________

　　第七条商品质量监督与保证

　　1.甲方对乙方使用许可其注册商标的商品质量实行监督的措施：______________

　　2.乙方对使用许可商标的商品质量的保证：______________________

　　第八条违约责任

　　1.甲、乙任何一方不履行本合同义务，导致对方不能实现合同目的的，对方可以提出解除合同，并可以要求支付______(提示：选择使用许可费的____%或_______元人民币)作为违约金。

　　2.其他违约责任：________________

　　第九条争议的解决

　　本合同在履行过程中发生的争议，由甲乙双方协商解决或提交有关部门调解;协商或调解不成的，按以下第________种确定的方式解决：

　　1.提交_________________仲裁委员会仲裁。

　　2.依法向人民法院提起诉讼。

　　第十条合同效力

　　1.本合同自双方签字或盖章之日起生效。

　　2.本合同一式_______份，双方各执________份。

　　3.自本合同签订之日起____个月内，由甲方报送国家工商总局商标局备案。

　　4.合同附件为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　5.合同附件共_______件：

　　①商标注册证复印件

　　②合同商品的名称及型号、规格、技术标准等相关文件

　　③　______________________________________________

　　第十一条其他事宜

　　___________________________________________________________

　　商标使用许可方(甲方)：_______________________

　　商标使用被许可方(乙方)：_______________________

　　法定代表人(或负责人)签字：_______________________

　　委托代理人：______________

　　委托代理人：________________

　　___________年______月_____日

　　___________年_______月______日

　　商标使用合同 8

　　许可人：______________有限公司（下简称“甲方”）

　　注册地址：______________________________________

　　法定代表人：____________________________________

　　被许可人：________股份有限公司（下简称“乙方”）

　　注册地址：______________________________________

　　法定代表人：____________________________________

　　为了明确许可方和被许可方的权利、义务关系，双方本着平等自愿、诚信的原则，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国商标法》及其他法律、法规的相关规定，签订如下合同：

　　第一条鉴于甲方的授权，乙方被授予在国家商标局核定服务项目第____类_____________________商品上使用注册商标的许可。该注册商标名为：“_______”，注册号码为____________________。

　　第二条许可使用的商品范围：

　　乙方可以在____________________________等商品范围内使用该注册商标。

　　第三条使用期限：

　　乙方无偿（或有偿）使用该注册商标的期限为____年。在规定的'使用期届满前30日内，双方如愿意延长使用期，应重新签订合同。

　　第四条乙方在约定期限内享有该注册商标的独占使用权，无需支付费用（或根据约定支付相应费用）。甲方不得自行放弃注册或续展注册，并承诺保证其注册商标不被宣告为无效。

　　第五条乙方有权同时依法使用其他商标，甲方不得限制其使用。

　　第六条甲方有权监督乙方使用其注册商标的商品的质量。乙方应当保证使用该注册商标的商品质量，并应在使用前述商标的商品上标明甲方的名称和商品产地。

　　第七条在本合同有效期内，甲方或其授权代表有权在任何合理的时间检查使用上述商标的产品的质量。乙方应采取一切必要的措施以满足甲方的质量标准和要求。如有不符上述要求的做法或销售，乙方应在接到甲方或其授权代表通知后立即采取补救措施。在本合同有效期内，丙方或其授权代表有权随时对使用上述商标的产品进行质量检查。乙方承诺将采取一切必要措施，以确保产品符合甲方的质量标准和要求。如果发现任何不符合要求的行为或销售情况，乙方应在收到丙方或其授权代表的通知后立即采取纠正措施。

　　第八条甲方承诺上述商标不侵犯第三方的商标权或其他知识产权。乙方承认尊重甲方对上述商标的所有权、权利和利益，并承诺不以任何作为或不作为危及上述商标注册的有效性。

　　第九条乙方同意告知甲方其知晓的任何未经授权使用的易与上述商标产生混淆的类似商标或仿制品。应甲方要求，乙方应协助甲方防止、对抗和制止上述侵权行为。

　　第十条乙方同意将本合同向国家工商行政管理局商标局备案，费用自负。

　　第十一条违约责任：对于因任何一方与本合同相关的行为或被指控的行为引起的任何索赔、要求、诉讼、和解、裁决或判决，包括任何第三方的索赔，甲方同意承担因此而导致的一切损失（包括律师费）并进行赔偿。

　　第十二条本合同为双方就本合同所涉事项达成的完整协议，并取代双方先前任何相似协议。除非经双方书面签署并得到双方签字，否则对本合同的任何修改均无效。

　　第十三条双方一旦发生本合同引起的争议，应当进行友好协商解决。如果协商不成，任何一方都可以选择将争议提交给__________仲裁委员会，并根据其仲裁规则进行仲裁解决。仲裁裁决对双方具有最终的法律约束力。

　　第十四条本合同经双方授权代表签署后生效。

　　第十五条本合同一式两份，双方各执一份。

　　许可方：____________

　　被许可方：____________

　　___________年______月_____日

　　___________年_______月______日