打井合同

时间:2024-08-05 20:32:57 合同范本 我要投稿

打井合同汇编十篇

  随着人们法律观念的日益增强,合同起到的作用越来越大,签订合同能平衡双方当事人的平等地位。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧,下面是小编精心整理的打井合同10篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

打井合同汇编十篇

打井合同 篇1

  甲乙双方经平等协商,就甲方委托乙方打井施工事宜达成如下条款:

  一、工程地点:

  二、工期要求:施工工期为20xx年 月 日至20xx年 月 日,日历天数 天。

  三、工程项目及相关要求:

  1、施工项目:水井一眼,成井实际下管米数不低于150米。

  2、井管规格:内径286mm、外径350mm、长度8000mm,保证潜水泵上下畅通。

  3、材料选用:管材为水泥焊接管,滤料必须为过筛的米石,并掺有粗沙。

  4、井堡要求:必须达到坚固、表面光滑。

  5、技术要求:保证出水量、含沙量等符合国家《机井施工规范》的标准。

  四、工程价款:

  1、打井每米单价元,总价款以实际打井深度(下管米数)计算为准。

  2、单价及总价款为甲方应付给乙方的`费用,含工程水泥管主材料费、辅助材料费、人工费、运杂费、税费等全部费用,此外,甲方不再向乙方支付任何费用。

  五、付款方式:工程结束经甲方验收合格后,甲方支付乙方总价款的90%,预留

  总价款的10%作为质量保证金,待一年后付清。

  六、甲方承担的义务:

  1、及时整理出施工所需场地、挖好蓄水池。

  2、保证施工所需的水电供应,并承担此项费用。

  七、乙方承担的义务:

  1、按照国家《机井施工规范》组织施工,负责勘探工作和打井所需的相关设施。

  2、保证安全施工,如因违反操作规程等原因造成人员伤亡等一切事故,由乙方负全部责任。

  3、洗井、清淤后,保证井深不小于150米。

  4、因质量问题造成废井、塌陷、不出水或出水不达标等,由乙方负责及时修复。

  5、管井使用后一年(质保期)内发生质量及技术问题,乙方负责免费维修、解决。

  6、除甲方应承担的二款义务外,未列入本合同的其它本工程事宜皆由乙方负责。

  八、本合同未尽事宜,双方可另行签订补充合同,与本合同具有同等效力。

  九、本合同一式四份,双方各执二份,签订之日起生效。

  甲方:乙方:

  本合同签订日期: 年 月日

打井合同 篇2

  建设单位(甲方):

  施工单位(乙方):

  甲方为解决办公及生活用水,新打一眼 150米左右深水井。现委托乙方施工。 为保证该工程按期、保质、保量的建成,经双方充分协商,签订本合同。

  第一条 工程概况

  1、工程名称:深水井工程

  2、工程地点:

  3、工程内容及承包范围:钻孔、井管安装,投砾、封孔、固井、泵体安装、抽水、水量、水温检测。

  二、施工前的准备

  1、施工前双方确定好井位。

  2、乙方施工所用电、水、泥浆的排放。

  3、甲乙双方共同商定于20xx年6月30日开工到20xx年7月2日竣工。

  4、乙方不得将此工程转包或合同给第三人施工。

  三、工程范围及成井标准

  1、本合同的打井工程由乙方以包工包料的方式承包,工程所需的施工设施、工具及人员完全由乙方承担。乙方应具有施工工程所认定的资质条件。

  2、合同所指的工程为:打井孔径直径≧600mm,圈井管用钢筋混凝土焊接管(长4m×内径300mm)。

  3、成井后三日内甲乙双方共同到施工现场验收,井孔垂直度以能够顺利使三寸潜水泵头下落至井底为准。

  (1)工程价格每米单价500元。

  (2)乙方应按打井进尺及实际打井深度收费,待验收合格后乙方开据发票10天后付清。

  (3)打井所需水、用电、耗油圈井耗材费用由乙方承担。

  四、成井验收

  1、分段验收(包括井深、布管直径、填充料)。甲乙双方及相关部门签字为验收依据。

  2、打井深度以测量验收认可的.深度作为结账的凭据。

  五、其他事宜

  1、乙方应保证成井的出水量达到每小时≧10——15吨,如果出水量每小时低于10吨甲方支付单井工程费的50%。

  2、施工期间,乙方应注意安全施工,如发生伤亡事故,乙方应承担伤亡人员的全部费用。

  3、乙方将打井设备运至施工地点以后,因停电及人为因素施工遇到不可抗力情形,工期可以顺延。

  4、其他事宜双方协商解决,以不影响工期为原则。

  本合同一式四份,双方各执二份,合同自双方签订盖章生效

  甲方(公章):

  授权委托人:

  法定代表人:

  乙方(公章):

  法定代表人:

  授权委托人:

  签订日期:年 月 日

打井合同 篇3

  为了提高打井质量,明确甲,乙双方责、权、利关系,达到互惠利之目的,经甲乙双方协商同意,特立本合同:

  甲方:建设单位:泸州天源包装制品有限公司

  乙方:施工方:

  法人代表:

  一、工程概况:

  1、井位地点:天源公司厂区内

  2、水井结构:工业用水水井。

  3、水井深度:直至打出水源为止。

  4、要求:水井形成后使用8公分的水管进行抽水,水源充足度须达到24小时以上,如打井后不出水,工程损失由乙方自行承担。

  二、工程造价:

  1、10000万元rmb。(需保证水源充足)

  三、甲方责任:

  1、无条件提供给乙方施工所使用的水电。

  四、乙方责任:

  1、负责保证工程质量。

  2、负责井孔必须使用160管进行施工。

  3、负责设备运输、安装井口。

  4、安全责任:施工人员、设备、生产安全均由乙方负责和承担。

  五、附则:

  1、本合同由双方代表签字,当日起效,具有法律效应,打井完工后,甲方付完工程全部费用后自行废除。

  2、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,其它未尽事宜,双方协商解决。

  甲方: 乙方:

  代表: 代表:

  电话:___________ 电话:____________

  年 月 日

  为加强公司消防安全管理工作,预防和堵绝火灾危害,确保人身、财产安全,根据《中华人民共和国消防法》和XX市政府有关法律、法规,贯彻“预防为主、防消结合”的方针。结合本公司实际情况,制定本责任规定,望各部门安全负责人积极支持,互相配合,共同遵守。

  一、公司消防安全由人资中心行政部负责协调,各部门设立义务消防队(员)。

  二、各部门的主要负责人是各自所属范围的消防安全责任人,对消防安全工作负全面责任。

  三、由各部门指定义务消防员,并呈报行政部备案。

  四、各部门负责人应当履行下列消防安全义务:

  (一)落实公司消防安全管理措施和消防安全操作规程。

  (二)负责本部门消防安全宣传教育和消防知识培训,定期进行灭火技术训练。

  (三)负责内部防火安全检查,及时发现制止、纠正、违章行为,并消除火灾隐

  (四)负责维护管理,保证消防器材的正常、有效使用,不得阻塞和遮挡。

  (五)负责维护安全疏散指示标志和应急照明设施,保证安全出口、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态。

  (六)保证疏散通道、安全出口的畅通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,不得封闭安全出口,不得遮挡安全疏散指示标志。

  (七)发生火灾,及时报警、并迅速组织扑救和人员疏散。不得不报、迟报、谎报火警,或者隐瞒火灾情况。

  (八)火灾扑灭,及时保护现场,接受事故调查并如实提供火灾事故情况。未经公安消防机构许可,不得进入、撤除、清理火灾现场。

  (九)法律、法规和规章规定的其他消防安全义务。

  五、各部门负责人负责管理消防栓与水泵接合器,定期检查,保持良好状态

  六、公司保安队负责监察各部门的消防安全管理、检查工作。

  七、严格遵守安全用电管理规定,严禁超负荷使用电器,严禁乱接临时用电线路,以免发生事故。

  八、发现火警,应立即告知公司保安部或拨打火警电话119。如火情较大,迅速撤离工作场所;如火情较小,立即用手提灭火器灭火。

  九、根据消防安全规定,有下列情形之一的,视情况处以罚款:

  (一)偷窃、毁坏消防设施和器材或消防备用水源的处100元罚款。

  (二)占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,封闭安全出口,遮挡安全疏散指示标志的处50元罚款。

  (三)其他影响消防设施使用的行为的处20元罚款。

  十、擅自改变消防安全措施用途的,或者不按照《火灾隐患整改通知书》内容要求进行整改的,处安全责任人的处200元罚款罚款,由此而导致事故的,依法追究刑事责任

  十一、各部门的安全负责人,必须服从公安消防机构和公司行政部有关消防安全方面的管理,对刁难、辱骂或暴力等手段妨碍消防安全监督人员工作的`有关人员,根据情况,处200元—500元罚款或行政拘留,直至依法追究刑事责任。

  十二、本责任书自签署之日起生效。

  十三、本责任书一式两份,双方各执一份,同具法律效力。

  总经理签字: 部门负责人签字:

  日 期: 日 期:

  甲乙双方经平等协商,就甲方委托乙方打井施工事宜达成如下条款:

  一、工程地点:校门房旁

  二、工期要求:施工工期为20xx年12月20 日至20xx年 12 月25 日,日历天数5 天。

  三、工程项目及相关要求:

  1、施工项目:水井一眼,成井实际深度视地下水位情况而定。

  2、井管规格:内径90cm、外径100cm、,保证潜水泵及维修人员上下畅通。

  3、井堡要求:必须达到坚固、表面光滑。

  4. 水深要求:60cm

  四、工程价款:

  1、打井深6米以内1800元,如超50厘米以下不另收工价,()超50厘米以上按每米人工价300元支付,总价款以实际打井深度(下管米数)计算为准。

  2、工程总价款为甲方应付给乙方的费用,含工程辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用,此外,甲方不再向乙方支付任何费用。

  五、付款方式:工程结束经甲方验收合格后,甲方支付乙方总价款的90%,预留总价款的10%作为质量保证金,待一年后付清。

  六、甲方承担的义务:

  1、及时整理出施工所需场地。

  2、保证施工所需的水电供应,并承担此项费用。

  七、乙方承担的义务:

  1、负责勘探工作和打井所需的相关设施。

  2、保证安全施工,如因违反操作规程等原因造成人员伤亡等一切事故,由乙方负全部责任。

  3、洗井、清淤后,保证井深不小于7米。并协助学校将挖出的土方填于操场的沙坑内。

  4、因质量问题造成废井、塌陷、不出水或出水不达标等,由甲方按每米100元支付人工费,但另选址打井,工价同前,由乙方负责及时修复。

  5、井使用后一年(质保期)内发生质量及技术问题,乙方负责维修、解决。

  6、除甲方应承担的二款义务外,未列入本合同的其它本工程事宜皆由乙方负责。

  八、本合同未尽事宜,双方可另行签订补充合同,与本合同具有同等效力。

  九、本合同一式二份,双方各执一份,签订之日起生效。

  甲方: 乙方:

  本合同签订日期:年 月 日

打井合同 篇4

  甲方:白石乡民政办

  乙方:

  依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就甲方委托乙方打井施工事宜经协商一致,特订立本合同。

  一、 工程地点

  白石乡银山脚敬老院。

  二、 工程项目及相关要求

  1、施工项目:深水水井壹眼,井深度为地面向下120 米。井孔直径600mm,井管直径300mm。

  2、技术要求:保证枯水期正常用水,并出水量为 35 m3/小时。

  3、打井所产生的施工用电费用由打井施工单位自行承担。

  三、工期要求

  本工程工期为:20xx年12月1日至20xx年12月25日,工期25个工作日。

  四、 工程价款

  工程价款为 450 元/m。总价款为人民币 54000元整(此款为 120米的费用,如果井深增减,据实结算)以上总价款为甲方应付给乙方的`费用,含工程水泥管主材料费,辅助材料费、人工费、运杂费

  等全部费用,此外甲方不再向己方支付任何费用。如果打井深度有变动情况,经过验收后以实际工程量为准。

  五、 付款方式

  乙方进驻工地后,甲方预付两万元工程款,剩余款项待乙方工程结束,验收后一次性付清。

  六、 违约责任

  1、由于乙方原因,逾期竣工,每逾期一天,乙方支付甲方人民币200.00元违约金,并赔偿因此而给甲方造成的经济损失。

  2、任何一方违反本合同所约定条款的,应向守约方支付合同总价款的百分之三十做为违约金,并还应承担违约行为给对方造成的一切经济损失。

  七、质量及安全生产

  1、乙方严格按照有关标准和规范施工,如出现枯井或出水量达不到事先约定等其他不合格问题,乙方无条件承担一切费用并退还甲方之前所预付的两万元工程款。

  2、安全生产:乙方应对施工人员进行安全教育,如出现人员伤亡事故,乙方承担全部责任,并支付一切费用。

  甲方: 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  年月日 年月日

打井合同 篇5

  甲方(业主):

  乙方(施工方):

  按照《中华人民共和国经济合同法》和《河南省建筑市场管理条例》的.规定,结合装饰工程交易规则及本工程具体情况,双方在友善、友好的情况下达成如下协议:

  一、合同主要内容:

  打井工程以 形式交给乙方施工。

  2、工程总造价(大写)

  3、工程内容:①甲方约定乙方打井深度暂定为 米,根据钻水取样若取水样本达不到饮用水标准,经甲方同意,乙方可增加打井深度。②暂定每米按500元标准计取打井费用。③根据甲方确定的打井位置,如乙方遇到石砾性地层造成乙方钻头损毁的,由甲方承担钻头购置费用。

  4、工程付款方式:签合同当天首付65% 元,元。

  5、工期 天,自 年 月 日起至 年 月 日止。

  6、工程保修期壹年。

  7、工程结束后三日内结清余款。

  8、根据甲方要求,乙方为甲方提供取水设备一套,其中深水井泵元,井房一套,金额 元,计入工程合同总额计算。

  甲方交自己位于 市 路 工程过半中期款30% 元,工程完工付余款5% 一台,金额 元,无塔供水装置一套,金额

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

打井合同 篇6

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方经平等协商,就甲方委托乙方打井施工事宜达成共识,并签订如下合同条款:

  一、工程地点

  吉林东亚宝来利来生物工程股份有限公司院内

  二、工程项目及相关要求

  1、施工项目:深水水井壹眼,井深度为地面向下50M。

  2、尺寸要求:井管外径: CM ; 井出水口径: CM。

  3、材料选用:钢化塑料管。

  4、技术要求:保证枯水期正常用水,并出水量为30 M/小时。

  三、工期要求

  施工工期为日历天数4天, 年 月 日前交工。

  四、工程价款

  工程价款为150元/每进深米,总价款为人民币7500元整(此款为50M进深米费用,如果井深增减,据实结算)。

  以上总价款为甲方应付给乙方的费用,含工程材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用。此外,甲方不再向乙方支付任何费用。

  五、付款方式

  乙方工程完工,并经甲方验收合格,甲方将工程款一次性以现金方式支付给乙方。

  六、其它约定

  1、施工过程中,乙方因违反操作规程等原因造成伤亡等事故,其责任由乙方自负。

  2、甲方为乙方施工提供方便,打井用电由甲方提供。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

打井合同 篇7

  凿井工程施工合同

  建设单位(甲方):

  施工单位(乙方):

  甲方为解决灌溉及生活用水,新打一眼米左右深水井。现委托乙方施工。为保证该工程按期、保质、保量的建成,经双方充分协商,签订本合同。

  第一条 工程概况

  1、 工程名称:深水井工程

  2、 工程地点:

  3、 工程内容及承包范围:钻孔、井管安装,投砾、封孔、固井、泵体安装、抽水、水量、水温检测。

  5、 工程标准:

  (1) 根据周边地质资料,预计水井深度 左右,实际成井深度由乙方根据施中的地质情况而定。

  (2) 所用井管材料为: 。

  (3) 出水量: 吨/小时,水温 。

  (4) 水质标准:符合生活饮用水标准。(近似周边水井水质)

  (5) 止水方法:粘土球封闭。

  (6) 滤料:采用优质石英砂,要求符合成井填砾要求。

  (7) 水泵型号为 。

  第三条 甲方的权利和义务

  1、于开工日期前,为乙方提供200平方米无安全隐患的施工场地。地表无房屋、林木、空中无高压电、通讯电缆、地下无暗沟等施工障碍。

  2、保证至施工场地的公路和航道畅通,使乙方在施工期间能正常运送机具和工程材料。

  3、免费提供施工所用电、水、泥浆的排放和住所。

  4、负责现场井位的.确定。

  5、协助乙方做好施工场地的物资保管和安全保卫工作。

  6、按本合同第六条的规定,支付工程价款和有关费用。

  第四条 乙方的权利和义务

  1、 根据甲方要求提出凿井工程设计方案进行施工。

  2、 保证按合同技术要求的条款进行施工,接受甲方及监理人员的监督。

  3、 自备凿井工具为甲方施工,机具运输费用自理。

  4、 施工中的安全事故由乙方负责。

  5、 于竣工前向甲方提供成井的实际井深、井体结构、取水层位以及止水工艺等资料。

  6、 按时开工,按时竣工并交付甲方验收。

  第五条 工程验收

  1、 工程竣工后,甲方必须在两日内组织验收。如不验收并使用的,此井视为合格井。

  2、 验收标准按照本合同第一条第5项的约定和有关规定执行。

  第六条 工程价款及支付

  1、 工程价款。水井施工单价为 元/米。

  2、 水泵价款为 元。

  3、 支付方式及支付期限:合同签订施工机械和人员进场后支付工程总造价的60%工程款。成井出水交验时结清所有工程款。

  4、 如因甲方取水手续或人为原因,使工程中途不能施工,甲方补助乙方 元。

  第七条 本合同未尽事宜或在履行本合同过程中对个别条款确需变更的,双方可另行协商作出补充协议。

  第八条 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

  本合同于 年 月 日由双方签字、盖章生效。

  甲方 : 乙方:

打井合同 篇8

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方经平等协商,就甲方委托乙方打井施工事宜达成共识,并签订如下合同条款:

  一、工程地点

  吉林XX公司院内

  二、工程项目及相关要求

  1、施工项目:深水水井壹眼,井深度为地面向下50。

  2、尺寸要求:井管外径:c;井出水口径:c。

  3、材料选用:钢化塑料管。

  4、技术要求:保证枯水期正常用水,并出水量为30小时。

  三、工期要求

  施工工期为日历天数4天,________年____月____日前交工。

  四、工程价款

  工程价款为150元每进深米,总价款为人民币7500元整(此款为50进深米费用,如果井深增减,据实结算)。

  以上总价款为甲方应付给乙方的费用,含工程材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用。此外,甲方不再向乙方支付任何费用。

  五、付款方式

  乙方工程完工,并经甲方验收合格,甲方将工程款一次性以现金方式支付给乙方。

  六、其它约定

  1、施工过程中,乙方因违反操作规程等原因造成伤亡等事故,其职责由乙方自负。

  2、甲方为乙方施工带给方便,打井用电由甲方带给。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日________年____月____日

打井合同 篇9

  甲方:

  乙方:

  监证方:

  根据水利建设投资计划和农村生产生活需要,拟在

  村新打配套机井1眼。为了保证工程顺利实施,确保工期和建设质量,经甲方、乙方及监证方共同协商,形成如下合同:

  一、工程名称:

  二、工程位置:

  三、建设内容:

  1、采用 钻机新打 米机井1眼,并负责井孔的电测工作;

  2、安装φ 井壁管 米,滤水管 米 及滤料回填;

  3、配套安装 型潜水电泵一台;

  4、3×4米井房一座;

  5、设低压线路 米。

  四、承包方式及合同价:

  实行总价承包方式。合同总价 。

  五、各方职责:

  (一)甲方职责:

  1、组织乡镇村组确定井位及工程建设方案;

  2、负责工程监督检查及有关协调工作;

  3、负责组织工程的验收工作;

  4、负责国家投资的拨付及自筹资金的`管理工作;

  (二)乙方职责:

  1、负责施工机械的调运,设备及材料的购置及所有施工工作。确保工程建设内容全面完成,保质保量,达到验收标准;

  2、按照有关工程建设技术规范要求,认真做好工程施工,高标准完成建设任务;

  3、认真遵守安全生产管理规定,负责施工现场的全部安全工作;

  4、认真做好施工记录,及时分析有关情况,确保工程经济、安全、合理、高效;

  5、工程竣工后,向甲方提供单井技术资料两份。

  (三)监证方职责:

  1、负责落实井位,并提供有关的电测资料和参考资料;

  2、负责做好“三通一平”、泥浆排放及其它施工环境协调工作;

  3、负责为施工人员提供食宿条件,在井管安装、填料时提供10个的劳力的配合工作;

  4、负责施工现场的质量监督检查工作;

  5、负责落实自筹资金 万元。

  六、工程质量:

  1、质量检查验收:由甲方组织有关部门进行检查验收;

  2、质量标准要求:达到合格标准,争创优良工程;

  3、验收依据:钻井工程以国家凿井工程验收规范为依据进行验收,以井管顺利下入井孔、水泵及设备安全运转,出水量达到预定目标为合格;因自然条件因素而引起水质、水量问题,乙方不承担责任;井房以建筑工程验收规范为依据进行验收。

  七、工程结算与资金拨付

  (一)工程结算:依据预算方案,结合实际完成情况及合同约定进行结算。

  1、实际钻井深度与计划深度差值,增减费用按每米 元计算;

  2、实际用井管长度与计划差值,按预算单价计算;

  3、合同总价中施工用水由村组提供,用电按每度 元计算,超过部分另行计算;

  4、工程结算后,村组交纳的自筹资金有剩余的退还村组,不足部分由村组迅速筹集交到甲方。

  (二)资金拨付:

  1、自筹资金由受益村组筹集,交甲方管理,视工程进度向乙方分期拨付;

  2、国家投资:按县财政局报帐管理办法进行拨付;

  八、建设工期与时限

  总工期为 天。从受益村组足额交纳自筹资金后,三日内甲方下达开工通知书之日起算。未按期完成,每延期一日,扣减工程合同总价的2‰。因气候、地质等特殊因素及除乙方自身因素之外引起的窝工,按期顺延。

  九、其它未尽事宜可根据施工情况再行商定。

  十、本协议一式四份。甲方、乙方、监证方各执一份,从自筹资金到位后生效。

  附件:承包总价清单

  甲方: 代表:

  乙方 :: 代表:

  监证方: 乡镇政府代表:

  村委会代表:

  年 月 日

打井合同 篇10

  甲方(业主):

  乙方(施工方):

  按照《中华人民共和国合同法》和《____省建筑市场管理条例》的规定,结合装饰工程交易规则及本工程具体状况,双方在友善、友好的状况下达成如下协议:

  一、合同主要资料:

  打井工程以形式交给乙方施工。

  2、工程总造价(大写)

  3、工程资料:

  ①甲方约定乙方打井深度暂定为米,根据钻水取样若取水样本达不到饮用水标准,经甲方同意,乙方可增加打井深度。

  ②暂定每米按500元标准计取打井费用。

  ③根据甲方确定的.打井位置,如乙方遇到石砾性地层造成乙方钻头损毁的,由甲方承担钻头购置费用。

  4、工程付款方式:签合同当天首付65%元,元。

  5、工期天,自________年____月____日起至________年____月____日止。

  6、工程保修期________年。

  7、工程结束后____日内结清余款。

  8、根据甲方要求,乙方为甲方带给取水设备一套,其中深水井泵元,井房一套,金额元,计入工程合同总额计算。

  甲方交自己位于市路工程过半中期款30%元,工程完工付余款5%一台,金额元,无塔供水装置一套,金额

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日________年____月____日

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