【热门】供用水合同三篇
随着法治精神地不断发扬，人们愈发重视合同，很多场合都离不了合同，签订合同也是非常有必要的行为。那么合同要怎么拟定？想必这让大家都很苦恼吧，以下是小编为大家整理的供用水合同3篇，欢迎阅读与收藏。
供用水合同 篇1
为了明确供水人和用水人的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》，《城市供水条例》，《浙江省城市供水管理办法》等有关法律，法规和规章，经供，用水双方协商，订立本合同，以便共同遵守。
第一条 用水地址和用水性质
一用水地址，用水四至范围（即用水人用水区域四周边界或住宅面积），计量水表安装地点详见查勘图。
二供水人依据用水人用水性质，按照市政府物价部门批准的用水分类价格收取水费。在合同有效期内，遇水价调整时，按照调价文件规定执行。
第二条 供水方式和质量
一合同有效期内，供水人通过城市公共供水管网及附属设施向用水人提供不间断供水。
二供水人保证城市公共供水水质符合国家《生活饮用水卫生标准》。
三供水人保证城市公共供水管网水压符合国家标准。
四用水人不能间断用水或者对水压，水质有特殊要求的，应当自行设置贮水，间接加压设施及水处理设备。为不影响市网供水压力，用水人贮水时间为23：00至次日凌晨5：00。
第三条 用水计量，水费结算
一供，用水双方按照计费水表计量的水量作为水费结算的依据，结算用计量器具须经当地技术监督部门或其授权单位检定或认定。
二，用水人用水按照用水性质实行分类计量。不同性质的用水共用一具计费水表时，供水人按照最高类别水价计收水费。
三，供水人按照规定周期抄验表并结算水费，用水人在水费单
提示的日期前交清水费。
第四条 供、用水设施的维护责任
水源侧（含计费水表）的管道和附属设施由供水人负责维护，另侧的管道及设施由用水人负责维护，或有偿委托供水人维护管理。
第五条 供水人的权利和义务
一监督用水人按照合同约定的用水性质，用水四至范围用水。
二用水人逾期不缴纳水费，供水人有权从逾期之日起向用水人按日加收应缴纳水费总额1%的违约金。
三用水人搬迁或者其他原因不再使用水表和供水设施，又没有办理过户或报停手续的，供水人有权拆除其计费水表和供水设施，并追收欠缴水费。
四因用水人表井占压，埋，淹，锁，损坏及用水人造成的表停，表坏等原因不能抄验水表时，供水人可根据用水人前3个月最高月用水量估算本期水量水费。如用水人三个月不能解决妨碍抄验表问题，则按当年的月最高水量加倍计收水费，以后核查实际抄度的，已缴纳的水费多不退，少照补。
五供水人应当按照合同约定的水质不间断供水。除高峰季节因供水能力不足被迫降压外，对有计划的检修，维修及新管并网作业施工造成停水，降低水压的，应当提前24小时通过新闻媒体进行通知（突发性爆管除外）。
六供水人设立专门服务电话（88373456 88373318）实行24小时昼夜受理用水人的报修。遇有供水人责任范围内的管道及附属设施损坏时，供水人应当及时进入现场抢修。
七按照国家规定对计费水表进行周期检定。对用水人提出的水表计量不准，供水人负责复核和校验，由于供水人抄错表，计费水表计量不准等原因多收的水费，应当予以退还;水表计量正常的，则由用水人负责相应的检验费用。
第六条 用水人的权利和义务
一监督供水人按照合同约定的供水质量向用水人供水。
二有权向供水人提出进行计费水表复核和校验。
三有权对供水人收缴的水费及确定的水价申请复核。
四应当按照合同约定按期向供水人交纳水费。
五保证计费水表，表井（箱）及附属设施完好，配合供水人抄验表或者协助做好水表等设施的更换，维修工作。
六不得私自向其他用水人转供水，不得擅自向合同约定的四至外供水，不得在供水管道中直接装泵抽水。
七除发生火灾等特殊原因，用水人不得擅自开封启动无表防险（用水人消防栓）。需要试用内部消防设施的，应当通知供水人派人启封。发生火灾时，用水人可以自行启动使用，灭火后应当及时通知供水人重新铅封。
八由于用水人用水量增加，连续三个月超过水表常用流量时，应当办理换表手续，用水人承担工料费;用水人月用水量连续三个月低于水表常用流量时，供水人可将水表口径改小。
第七条 违约责任
一供水人的.违约责任：由于供水人责任的水质事故，给用水人造成损失的，供水人应当承担赔偿责任;由于不可抗力的原因造成的水质事故除外。
二，用水人的违约责任
1，用水人未按期交水费的，还应当支付违约金。超过规定交费日期二个月的，供水人按照国家规定有权中止供水。当用水人交齐水费，违约金和供水设施复装工料费后，供水人应当于48小时内恢复供水。中止供水超过半年，用水人要求复装的，应当在交齐所有欠费后，另行办理新装手续。
2，用水人私自改变用水性质，向其他用水人转供水，向合同约定的四至外供水，未到供水人处办理变更手续的，用水人除补交水价差价的水费外，还应当按照《浙江省城市供水管理办法》有关条款接受处罚。
3，用水人终止用水，未到供水人处办理相关手续，给供水人造成损失的，由用水人承担赔偿责任。
4，由于用水人责任造成供水人对外停水，用水人应赔偿供水人的损失，并承担连带赔偿责任。
第八条 合同有效期限
本合同一式两份，供水人和用水人各保留一份。在供水人装表通水之日起，供，用水关系存在期内均为有效。
第九条 合同的变更
当事人如需要修改合同条款或者合同未尽事宜，须经双方协商一致，签定补充协定，补充协定与本合同具有同等效力。
第十条 争议的解决方式
本合同在履行过程中发生争议时，由当事人双方协商解决。协商不成，经当事人双方同意由当地工商仲裁机构仲裁（当事人双方未达成书面仲裁协议的，可向人民法院起诉）。
第十一条 其他约定
报装一户一表的用水人应交清以前发生的共用水费，否则供水人保留追索水费的权利。
供水人（签章）：
用水人（签章）：
供用水合同 篇2
供水人：_________________________________________________
用水人：_________________________________________________
为了明确供水人和用水人在水的供应和使用中的权利和义务，根据《中华人民共和国水法》，《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国城市供用水条例》等有关规定，经供、用水双方协商，订立本合同，以资共同遵守。
第一条用水地址
1.1用水地址为____________________________________________________。用水四至范围（即用水人用水区域四周边界）是_______________________________【约平方米】。
1.2计费水表安装地点为：________________________________。
1.3安装计费水表注册号为_____________________________。
第二条供水方式
2.1在合同有效期内，供水人通过XX市公共供水管网及附属设施向用水人供水。
2.2用水人如不能间断用水或者对水压、水质有特殊要求的，应当自行设置贮水、间接加压设施及水处理设备；否则应承担由此而造成的所有损失。
第三条水费结算
双方按照注册登记的计费水表计量的水量作为水费结算的依据。供水人按照XX市人民政府物价部门批准的供水价格收取水费。在合同有效期内，遇水价调整时，按照调价文件规定执行。
供水人按照周期抄验表并结算水费，用水人在___________月_____________日前交清水费。水费结算采取________________________方式。
因用水人表井占压、损坏及用水人责任等原因不能抄验水表时，供水人可根据用水人上12个月最高月用水量[不满12各月的，已实际供水月份中最高月用水量]估算本期水量水费。如用水人三个月不能解决妨碍抄验表问题，供水人不退还多估水费。
第四条供水设施
供、用水设施产权分界点是：供水人设计安装的计费水表处。以户表计费的为进入建筑物前阀门处。产权分界点（含计费水表）水源侧的管道和附属设施由供水人负责维护管理。产权分界点另侧的管道及设施由用水人负责维护管理，或者由受委托的单位有偿维护管理。
第五条供水人权利义务
5.1在供电部门正常供电的情况下，保障安全供水。
5.2监督用水人按照合同约定的用水量、用水性质、用水四至范围用水。
5.3用水人逾期不缴纳水费，供水人有权从逾期之日起向用水人收取水费滞纳金。
5.4如用水人搬迁或者其他原因不再使用计费水表和供水设施，又没有办理过户手续的，供水人有权拆除其计费水表和供水设施。
5.5供水人设立专门服务电话受理用水人的报修。遇有供水管道及附属设施损坏时，供水人应当及时进入现场抢修。
5.6因工程施工或供水设施检修等原因需临时停水或降低供水水压的，供水人提前1天公告。
第六条用水人权利义务
6.1用水人应当在通水前支付有关工程其他费用。
6.2有权对供水人收缴的水费及确定的水价申请复核。
6.3应当按照合同约定按期向供水人交水费。
6.4不得私自向其他用水人转供水；不得擅自向合同约定的四至外供水。
6.5用水人不得将自备水源或锅炉以及有毒有害物质的各种设施与供水管网连接。
第七条水表
7.1用水人应保证计费水表、表井（箱）及附属设施完好，配合供水人抄验表或者协助做好水表等设施的更换、维修工作。
7.2除发生火灾等特殊原因，用水人不得擅自开封启动无表防险（用水人消火栓）。需要试验内部消防设施的，应当通知供水人派人启封。发生火灾时，用水人可以自行启动使用，灭火后应当及时通知供水人重新铅封。
7.3有权要求供水人按照国家的规定对计费水表进行周期检定。
7.4用水人有保护水表的义务，对水表计量有异议的，经质检管理部门授权的计量验定机构鉴定，如计量误差未超过国家规定的允许范围的，鉴定费由用水人支付；如误差超过国家规定的允许范围的，鉴定费由供水日支付。
7.5由于用水人用水量增加，连续半年超过水表公称流量时，应当办理换表手续；由于用水人全月平均小时用水量低于水表最小流量时，供水人可将水表口径改小，用水人承担工料费；当用水人月用水量达不到底度流量时，按照底度流量收费。
第八条节约用水
对月用水量和年用水量超过水务行政部门规定标准的用水人，对超计划用水额除正常交纳水费外，还应当交纳加价水费。
第九条违约责任
9.1供水人的违约责任
1】供水人违反合同约定未向用水人供水的，应当支付用水人停水期间正常用水量水费10%的违约金。由于不可抗力（包括罢工）或紧急避
险的原因，或政府行为，或供水设施损坏造成停水，使用水人受到损失的，供水人不承担赔偿责任。
2】因工程施工或供水设施检修等原因需临时停水或降低供水水压的，供水人未公告的，应当支付用水人停水期间正常用水量水费10%的违约金。
9.2用水人的违约责任
1】用水人未按期交水费的，还应当支付滞纳金。超过规定交费日期一个月的，供水人有权中止供水。当用水人于半年之内交齐水费和滞纳金后，供水人应当于48小时内恢复供水。中止供水超过半年，用水人要求复装的，应当交齐欠费和供水设施复装工料费后，另行办理新装手续。
2】用水人擅自改变用水性质；或向其它用水人转供水；或向合同约定的四至外供用水，未到供水人处办理变更手续的，用水人除补交水价差价的水费外，还应当向供水人支付人民币5，000元违约金。
3】用水人将自备水源或锅炉以及有毒有害物质的各种设施与供水管网连接，除立即停止侵权行为外，应向供水人支付人民币5，000元的违约金。
第十条通知送达
根据本合同要求所发送的通知或者其它通讯往来应用中文书写并且由专人;或以挂号信函送达，双方的法定地址如下：
供水人：
地址：邮编
电话：传真：
用水人：
地址：邮编
电话：传真：
所有的通知及其它通讯往来在下列首先发生的日期应被视为已正式送达：
1]如专人专送，则为收到之日；
2]如采取邮寄，则为寄出之日后5天，以邮寄凭证为准；
3]如由快递传送，即为快递寄出凭证后的3天；
双方确认：如送达地点需要变更的，一方将于变更后的`次日用书面形式通知对方，否则对方按上述确认的地点所送达的文书，不论是否收到，均视为送达。
第十一条合同变更
当事人如需要修改合同条款供水人：_________________________________________________
用水人：_________________________________________________
为了明确供水人和用水人在水的供应和使用中的权利和义务，根据《中华人民共和国水法》，《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国城市供用水条例》等有关规定，经供、用水双方协商，订立本合同，以资共同遵守。
第一条用水地址
1.1用水地址为____________________________________________________。用水四至范围（即用水人用水区域四周边界）是_______________________________【约平方米】。
1.2计费水表安装地点为：________________________________。
1.3安装计费水表注册号为_____________________________。
第二条供水方式
2.1在合同有效期内，供水人通过XX市公共供水管网及附属设施向用水人供水。
2.2用水人如不能间断用水或者对水压、水质有特殊要求的，应当自行设置贮水、间接加压设施及水处理设备；否则应承担由此而造成的所有损失。
第三条水费结算
双方按照注册登记的计费水表计量的水量作为水费结算的依据。供水人按照XX市人民政府物价部门批准的供水价格收取水费。在合同有效期内，遇水价调整时，按照调价文件规定执行。
供水人按照周期抄验表并结算水费，用水人在___________月_____________日前交清水费。水费结算采取________________________方式。
因用水人表井占压、损坏及用水人责任等原因不能抄验水表时，供水人可根据用水人上12个月最高月用水量[不满12各月的，已实际供水月份中最高月用水量]估算本期水量水费。如用水人三个月不能解决妨碍抄验表问题，供水人不退还多估水费。
第四条供水设施
供、用水设施产权分界点是：供水人设计安装的计费水表处。以户表计费的为进入建筑物前阀门处。产权分界点（含计费水表）水源侧的管道和附属设施由供水人负责维护管理。产权分界点另侧的管道及设施由用水人负责维护管理，或者由受委托的单位有偿维护管理。
第五条供水人权利义务
5.1在供电部门正常供电的情况下，保障安全供水。
5.2监督用水人按照合同约定的用水量、用水性质、用水四至范围用水。
5.3用水人逾期不缴纳水费，供水人有权从逾期之日起向用水人收取水费滞纳金。
5.4如用水人搬迁或者其他原因不再使用计费水表和供水设施，又没有办理过户手续的，供水人有权拆除其计费水表和供水设施。
5.5供水人设立专门服务电话受理用水人的报修。遇有供水管道及附属设施损坏时，供水人应当及时进入现场抢修。
5.6因工程施工或供水设施检修等原因需临时停水或降低供水水压的，供水人提前1天公告。
第
六条用水人权利义务
6.1用水人应当在通水前支付有关工程其他费用。
6.2有权对供水人收缴的水费及确定的水价申请复核。
6.3应当按照合同约定按期向供水人交水费。
6.4不得私自向其他用水人转供水；不得擅自向合同约定的四至外供水。
6.5用水人不得将自备水源或锅炉以及有毒有害物质的各种设施与供水管网连接。
第七条水表
7.1用水人应保证计费水表、表井（箱）及附属设施完好，配合供水人抄验表或者协助做好水表等设施的更换、维修工作。
7.2除发生火灾等特殊原因，用水人不得擅自开封启动无表防险（用水人消火栓）。需要试验内部消防设施的，应当通知供水人派人启封。发生火灾时，用水人可以自行启动使用，灭火后应当及时通知供水人重新铅封。
7.3有权要求供水人按照国家的规定对计费水表进行周期检定。
7.4用水人有保护水表的义务，对水表计量有异议的，经质检管理部门授权的计量验定机构鉴定，如计量误差未超过国家规定的允许范围的，鉴定费由用水人支付；如误差超过国家规定的允许范围的，鉴定费由供水日支付。
7.5由于用水人用水量增加，连续半年超过水表公称流量时，应当办理换表手续；由于用水人全月平均小时用水量低于水表最小流量时，供水人可将水表口径改小，用水人承担工料费；当用水人月用水量达不到底度流量时，按照底度流量收费。
第八条节约用水
对月用水量和年用水量超过水务行政部门规定标准的用水人，对超计划用水额除正常交纳水费外，还应当交纳加价水费。
第九条违约责任
9.1供水人的违约责任
1】供水人违反合同约定未向用水人供水的，应当支付用水人停水期间正常用水量水费10%的违约金。由于不可抗力（包括罢工）或紧急避险的原因，或政府行为，或供水设施损坏造成停水，使用水人受到损失的，供水人不承担赔偿责任。
2】因工程施工或供水设施检修等原因需临时停水或降低供水水压的，供水人未公告的，应当支付用水人停水期间正常用水量水费10%的违约金。
9.2用水人的违约责任
1】用水人未按期交水费的，还应当支付滞纳金。超过规定交费日期一个月的，供水人有权中止供水。当用水人于半年之内交齐水费和滞纳金后，供水人应当于48小时内恢复供水。中止供水超过半年，用水人要求复装的，应当交齐欠费和供水设施复装工料费后，另行办理新装手续。
2】用水人擅自改变用水性质；或向其它用水人转供水；或向合同约定的四至外供用水，未到供水人处办理变更手续的，用水人除补交水价差价的水费外，还应当向供水人支付人民币5，000元违约金。
3】用水人将自备水源或锅炉以及有毒有害物质的各种设施与供水管网连接，除立即停止侵权行为外，应向供水人支付人民币5，000元的违约金。
第十条通知送达
根据本合同要求所发送的通知或者其它通讯往来应用中文书写并且由专人;或以挂号信函送达，双方的法定地址如下：
供水人：
地址：邮编
电话：传真：
用水人：
地址：邮编
电话：传真：
所有的通知及其它通讯往来在下列首先发生的日期应被视为已正式送达：
1]如专人专送，则为收到之日；
2]如采取邮寄，则为寄出之日后5天，以邮寄凭证为准；
3]如由快递传送，即为快递寄出凭证后的3天；
双方确认：如送达地点需要变更的，一方将于变更后的次日用书面形式通知对方，否则对方按上述确认的地点所送达的文书，不论是否收到，均视为送达。
第十一条合同变更
当事人如需要修改合同条款或者合同未尽事宜，须经双方协商一致，签订补充协定，补充协定与本合同具有同等效力。
第十二条其他约定
本合同于20xx年月日签订。
供水人（盖章)：用水人（盖章）：
法定代表（签字）：法定代表（签字）：或者合同未尽事宜，须经双方协商一致，签订补充协定，补充协定与本合同具有同等效力。
第十二条其他约定
本合同于20xx年月日签订。
供水人（盖章)：用水人（盖章）：
法定代表（签字）：法定代表（签字）：
供用水合同 篇3
NJF-20xx-0501
南京市供用水合同
（20xx版）
合同编号：
签约地点：
供 水 人：
用 水 人：
为明确供用水双方在供应和使用自来水中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》、《城市供水条例》等有关法律、法规和规章，经双方协商，订立本合同，以便共同遵守。
第一条 用水地址和计量器具
（一）用水地址： 。用水四至范围（即用水区域四周边界）是 （可制订详图作为附件）。
（二）用水的计量器具为： 计量水表或流量仪（以下简称水表）。
（三）水表公称流量为 立方米/时。
（四）水表安装地点为： （可制订详图作为附件）。
（五）安装水表共 具，注册号分别为
。
第二条 供水方式和质量
（一）在合同有效期内，供水人通过城市公共供水管网及附属设施向用水人提供不间断供水，不得随意停止供水。
（二）用水人不能间断用水或者对水压、水质有特殊要求的，应当自行设置贮水、间接加压设施及水处理设备。
（三）供水人保证供水管网水质符合国家《生活饮用水卫生标准》。
（四）采取直接供水方式的，供水人应保证计费总水表的水压不少于 兆帕；以户表方式计费的，应保证进入建筑物前阀门处的水压不少于 兆帕。
第三条 用水计量、水价及水费结算方式
（一）用水计量
1、安装水表时应当注册登记。供、用水双方按照注册登记的水表计量的水量作为水费结算的依据。
2、用水按照用水性质实行分类计量。不同性质用水共用一具水表时，用水人应按规定申请分装水表。未实施分装的，供水人按物价部门有关混合用水的规定来计收水费。
（二）用水性质和到户价格：用水性质按实核定。到户价格按照物价部门批准的供水分类及价格标准收取。
在合同有效期内，遇水价调整时，按照调价文件规定执行。
（三）水费结算方式
1、供水人采取 月（按月或隔月）抄验表，用水人应在抄表后一个月内缴清水费。
2、水费结算采取 方式。
第四条 供、用水设施维护管理责任分界点
（一）供、用水设施维护管理责任分界点是：供水人设计安装的计费总水表处。以户表计费的为进入建筑物前阀门处（外阀门）。无外阀门的为
（二）维护管理责任分界点水源侧的管道和设施（含水表）由供水人负责维护管理。产权分界点另侧的管道及设施由用水人负责维护管理，或者有偿委托供水人维护管理。
第五条 供水人的权利和义务
（一）供水人应执行国家、省、市供水、节水的'有关法律、法规。
（二）监督用水人按照合同约定的用水量、用水性质、用水四至范围用水。
（三）因用水人责任不能抄验水表时，供水人可根据下列第 种方式估算用水人本期用水量。
1、用水人上年同期用水量
2、用水人上三次抄表的平均用水量
（四）供水人应当按照合同约定的水质不间断供水。除高峰季节因供水能力不足，经城市供水行政主管部门同意被迫降压外，供水人应当按照合同规定的压力供水。对有计划的检修、维修及新管并网作业施工造成的降压、停水的，应当提前24小时告知用水人。因不可抗力因素引起的降压、停水和水质异常除外。
（五）供水人设立专门服务电话， 24小时受理用水人的报修，遇有供水管网及附属设施损坏时，供水人应当及时进行现场抢修。
（六）如供水人需要变更抄验计费水表和收费周期时，应当提前半个月通知用水人。
（七）按照国家规定对水表实施周期性检定、到期轮换。
（八）用水人提出计费水表计量不准的，由国家法定计量检定机构和通过计量认证的机构检测。计费水表因自然损坏或质量问题造成计量不准的，供水人应当无偿更换，并可根据下列第 种方式估算用水人本期用水量，检验费用由供水人承担。计费水表校验结果正常的，校验费用由用水人承担。
1、用水人上年同期用水量。
2、用水人上三次抄表的平均用水量
第六条 用水人的权利和义务
（一）用水人应执执行国家、省、市供水、节水有关的法律、法规。
（二）监督供水人按照合同约定的水压、水质向用水人供水。
（三）有权要求供水人按照国家规定对计费水表进行检定。
（四）有权对供水人收缴的水费及确定的水价申请复核。
（五）应当按照合同约定时间向供水人交水费。
（六）配合供水人抄验表，协助做好水表等设施的更换、维修工作。
（七）除发生火灾等特殊原因，用水人不得擅自开封启动无表防险（用水人消火栓）。需要试验内部消防设施的，应当通知供水人派人启封。发生火灾时，用水人可以自动启动使用，灭火后应当及时通知供水人重新铅封。
（八）不得擅自向第三人转供水；不得擅自向合同约定的四至外供水。
（九）由于用水人用水量增加，连续 超过水表公称流量时，应当办理换表增容手续。
（十）用水人发生变化时，应当及时办理变更手续。
第七条 违约责任
（一）供水人违约责任
1、因供水人责任造成停水、水压降低、水质量事故，应当支付用水人停水期间正常用水量水费 %的违约金。给用水人造成损失的，供水人应当承担赔偿责任。
2、由于供水人抄错表而多收水费的，应当予以退还，并支付多收水费 %的违约金。
3、由于不可抗力的原因或者政府行为造成停水、水压降低、水质量事故的，使用水人受到损失的，供水人不承担赔偿责任。
（二）用水人违约责任
1、用水人逾期不缴纳水费，除应补足应缴纳的水费外，还应当支付从逾期之日起每日按应缴水费数额的 %违约金。
2、用水人擅自改变用水性质、向第三人转供水、向合同约定的四至外供水，未到供水人处办理变更手续的，用水人除补齐水价差价的水费外，还应当支付应缴水费 %的违约金。
3、用水人终止用水，未到供水人处办理相关手续，给供水人造成损失的，由用水人承担赔偿责任。
第八条 合同有效期限
合同期限为 年，从 年 月 日起至 年 月 日止。到期后如双方无异议，则本合同自动顺延，每次延续期限为一年。
第九条 合同的变更
当事人如需要修改合同条款或者合同未尽事宜，须经双方协商一致，签订补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
第十条 争议的解决方式
本合同的履行过程中发生争议时，由当事人双方协商解决。也可通过 调解解决，协商或者调解不成，按下列第 种方式解决：
（一）提交 仲裁委员会仲裁；
（二）依法向 人民法院起诉。
第十一条 其它约定
供 水 人： 用 水 人：
（盖 章） （盖 章）
住 所： 住 所：
法定代表人： 法定代表人：
（签 字） （签 字）
委托代理人： 委托代理人：
（签 字） （签 字）
开户银行： 开户银行：
帐 号： 帐 号：
电 话： 电 话：
年 月 日 年 月 日
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