交通肇事赔偿协议
在快速变化和不断变革的今天，我们都跟协议有着直接或间接的联系，协议对双方的事务履行起到积极作用。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编收集整理的交通肇事赔偿协议，欢迎阅读与收藏。
交通肇事赔偿协议1
甲方：_________________
乙方：_________________
号货车交通肇事，致乙方之妻受伤后抢救无效死亡。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：_________________
一、赔偿总额：_________________
甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：_________________人民币壹拾肆万元(含甲方在本协议签订前已支付的两万元)，该赔偿总额包括了死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神赔偿金、有关人员处理丧事的费用等一切赔偿费用。
二、支付方式：_________________
1、首付：_________________人民币肆万元，包含本协议前甲方已支付的两万元，即本协议签订后甲方再立即支付两万元。
2、第二期：_________________乙方申请法院解除对鄂ak号货车的财产保全措施。由甲方和乙方共同出卖该车，出售该车的所得作为第二期赔偿款。若出卖款超过10万元，超过后的余额退还甲方。如出卖款达不到10万元，按本条第3项执行。
3、余款：_________________在依前两款支付后的余款，甲方承诺在二零零七年十二月三十一日前支付完毕。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方积极协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事责任。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事责任的工作，乙方有义务予以配合。
五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：_________________
_____年_____月____日
乙方：_________________
_____年_____月____日
_____年_____月_____日上午,_________驾驶轿车行至__________市___________口处与__________骑的电动自行车相撞,致使________当场死亡。事后肇事司机____________被公安机关刑事拘留。
事故发生后,张某的家人替他支付了死者丧葬费用,并积极与我们家属协商赔偿事宜,达成《赔偿协议》,现张某的家人已经替其支付了全部的.赔偿款______万元。
对于________的死亡,肇事司_________某向我们家属表达了深深的歉疚。在协商的过程中,我们也了解到___________家庭也很困难,但_______依然让其家属通过各种方式筹措赔偿款,我们认为其悔过表现很好。作为死者家属,我们对张某的过失行为予以谅解。请求有关司法机关对张某从宽处理,不再追究其刑事责任。
此致
__________市公安局
__________市人民检察院
死者家属签名：_________________
交通肇事赔偿协议2
甲方（赔偿义务人）：姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ___________、住址 ___________、身份证号码 ___________，工作单位 ___________，系辽 ___________车辆驾驶员
乙方（赔偿义务人）：姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ___________、住址 ___________、身份证号码 ___________，工作单位 ___________，系辽 ___________登记车主
丙方（赔偿权利人）：姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ______、住址 ___________、身份证号码 ___________，工作单位 ___________，系受害人 ___________（包括配偶、父母、子女）
____年____月____日，甲方 ___________驾驶 ___________号____牌轿车行驶至____路段____公里处与受害人____发生碰撞，至受害人____当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任；现辽____车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明， ___________在交管部门登记的实际车主为乙方____，该车在____保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下，就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计____万元（小写： ____元）整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合；
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金 元，剩余款项 元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的`任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方： ___________
乙方： ___________
丙方： ___________
交警部门： ___________
__年__月__日
交通肇事赔偿协议3
订立协议人： （以下简称为xxx）
订立协议人： （以下简称为xxx）
由于于xxx年xx月xx日xx时xx分，xx与xxx在ZZZ县XXX镇XXX村发生交通事故，造成XXX受伤住院。此事故，XXX负全部责任，XXX无责任。此事故于2102年4月5日经zzzz交警大队给予调解，XXX已经一次性给予XXX赔偿了66445元。由于XXX伤势极其严重，经ZZZZ交警大队委托，XXX的伤势经过ZZZZZZZ司法鉴定中心评定为壹级伤残，且需要完全护理依赖。故依据法律规定，XXX要求XXX再行赔偿应当给予其赔偿的伤残赔偿金、护理依赖费用、精神损失费等赔偿项目，XXX应当赔偿XXX全部经济损失总计 元。XXX同意赔付，并于xxxx年x月xx日XXX又再一次给予XXX赔付了 元。故此，关于此交通事故的`赔偿事宜，彻底终结。此事故已经一次性结清，以后再互不相找。
特此订立此份协议，立字据为证。
甲方（或代理人）： 乙方（或代理人）：
xxx年x月xxx日
交通肇事赔偿协议4
甲方：________________
乙方：________________
20__________年__________月__________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__________县__________镇__________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20__________年_____月__________日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费_____________元、误工费_______________元、护理费_____________元、住院伙食补助费_______________元、复查费__________元等费用，合计_________________元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的.隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，__________交警大队备案一份。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
交通肇事赔偿协议5
甲方：________，男，________岁，汉族，住________________。
乙方：________，女，________岁，汉族，住________________，系受害人________之妻。
担保人：________，男，________岁，汉族，________________。
一、甲方自愿赔偿乙方因该交通事故发生的'各项费用共计人民币________万元整(￥________元)，乙方就此事不再提起其他任何赔偿请求。
二、在本协议签订之日甲方支付乙方人民币________万元(￥________元)，余款________万元(￥________元)从________年________月________日起每年________月________日前支付________元，直至付清全部余款。
三、甲方如遇子女入学读书等发生经济困难，凭相关的证明材料，当年就暂不付款，相应的付款年限依次往后顺推。
四、乙方向法院提交谅解书，请求法院从轻或减轻判处俸某红的刑事责任。
五、本协议一式四份，双方各持一份，担保人一份，法院备案一份。
甲方(签字)：________________乙方(签字)：________________
担保人(签字)：________________
________年________月________日________年________月________日
交通肇事赔偿协议6
甲 方： ___________
身份证号码：
住 址： ___________
联系电话： ___________
乙 方： ___________
身份证号码： ___________
住 址： ___________
联系电话： ___________
交通事故基本事实及双方责任：
__年__月__日__时__分，甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经____市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方 自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币____元（包括已经支付的元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的` 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： ___________ 乙方： ___________
__年__月__日 __年__月__日
交通肇事赔偿协议7
甲方（致害人）：_________________姓名：_________________，性别：_________________，出生于年月日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________
甲方委托代理人：_________________姓名：_________________，性别：_________________，出生于年月日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________。系致害人的。
乙方（受害人）：_________________姓名：_________________，性别：_________________，出生于年月日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________。系死者的`
年月日时分许，致害人驾驶在地段，因驾驶不慎，致使死亡的交通事故，事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整，此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用，并于甲乙双方签字时支付。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。
三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚；如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。
四、本协议生效后，在甲方履行了本协议承担的义务的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求。
四、本协议自甲方向支付乙方全额款项，双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关一份，具有同等法律效力。
甲方：___________
乙方：___________
____年_____月_____日
交通肇事赔偿协议8
甲方：XXX
乙方：XXX，XXX，XXX，XXX，XXX
事件概括：20xx年xx月xx日x时x分，xxx甲方驾驶小客车由东向西行至xxx路与xxx路交叉口西xxxx处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的xxx相撞，造成xxx抢救无效死亡。现xXX甲方与xxx的所有近亲属乙方就xxx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计x元。
二、甲方将上述x元于本协议签订后xx日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：xxx。
三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的`方式、后果与甲方无任何关系。
四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式xxx份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：XXX
代表：XX
XXXX年XX月XX日
乙方：XXX，XXX，XXX，XXX，XXX
代表：XX
XXXX年XX月XX日
交通肇事赔偿协议9
甲方：_________________(受害人父亲)
身份证号码：_________________
(受害人母亲)身份证号码：_________________
(受害人儿子)身份证号码：_________________
法定代理人：_________________身份证号码：_________________
(受害人妻子)身份证号码：_________________
乙方：_________________(驾驶人父亲)身份证号码：_________________
(驾驶人妻子)身份证号码：_________________
________年________月________日________时________分许，________驾驶车牌号为________的车行驶至________时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：_________________
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计________元(小写：_________________元)整。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
交通肇事赔偿协议10
甲方：马俊忱
乙方：马保龙
20xx年7月31日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁ATxx的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的医药费7000元及摩托车维修费。
二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共20xx元。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的`民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：XX
XXXX年XX月XX日
乙方：XX
XXXX年XX月XX日
交通肇事赔偿协议11
甲方：_________________
乙方：_________________
对于_______年____月____日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币（包括已经支付的_____元）。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的.赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（盖章）：_______________
乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________
乙方代表签名：___________________
地址：_______________________
地址：___________________________
电话：_______________________
电话：___________________________
传真：_______________________
传真：___________________________
日期：______年______月_____日
日期：_______年_______月_______日
交通肇事赔偿协议2
甲方（赔偿义务人）：姓名___________、性别___________、年龄___________、住址___________、身份证号码___________，工作单位___________，系辽___________车辆驾驶员
乙方（赔偿义务人）：姓名___________、性别___________、年龄___________、住址___________、身份证号码___________，工作单位___________，系辽___________登记车主
丙方（赔偿权利人）：姓名___________、性别___________、年龄______、住址___________、身份证号码___________，工作单位___________，系受害人___________（包括配偶、父母、子女）
____年____月____日，甲方___________驾驶___________号____牌轿车行驶至____路段____公里处与受害人____发生碰撞，至受害人____当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任；现辽____车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，___________在交管部门登记的实际车主为乙方____，该车在____保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下，就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计____万元（小写：____元）整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合；
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方：___________
乙方：___________
丙方：___________
交警部门：___________
____年____月____日
____年____月____日
交通肇事赔偿协议12
甲方：马俊忱
乙方：马保龙
20____年7月31日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁AT____的.出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的医药费7000元及摩托车维修费。
二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共20xx元。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：____
________年____月____日
乙方：____
________年____月____日
交通肇事赔偿协议13
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
双方于： 年 月 日午时左右
现经双方协商达成如下协议：
一、对此次事故由负责支付乙方及一切相关费用在内的经济损失人民币 元，大写：
二、其它： 。
三、今后双方互不牵扯，各不相干，共同遵守。
四、本协议一式叁份，双方各执一份，报交警大队备案一份。
双方签字捺印生效，任何一方不得违约。
甲方当事人：
乙方当事人：
年 月 日
交通肇事赔偿协议14
甲方：____
乙方：____
20xx年7月31日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁ATxx的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的'医药费7000元及摩托车维修费。
二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共20xx元。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
甲方：xx
xx年xx月xx日
乙方：xx
xx年xx月xx日
交通肇事赔偿协议15
甲方：_______________死者家属
乙方：_______________肇事者(亲属)
案情部分。
现双方经过友好协商，民事赔偿部分达成如下一致协议意见：
一、乙方自愿代肇事者一次性赔偿甲方各项损害赔偿(包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、处理事故奔丧期间的家属误工费、交通费等一切赔偿项目)全部赔偿款_________万元(_________万元整)。该款项由乙方于本合同签订之日即给付甲方_________万元(此款提存法院，带肇事者交通肇事刑事判决书生效后转付)。余款_________万元由肇事者所驾车辆交强险赔付金给付。交强险赔付金多出部分归乙方所有，系乙方此前交纳的死者抢救费用。_________万元的'履行期限按交强险赔付程序执行办理。
二、甲方在签署本协议后，放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿，同时不承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、基于肇事者亲属的积极赔付行为，甲方对肇事者的肇事行为表示谅解，请求法院从轻处罚。
四、甲方死者的父母不能本人到场签字，肇事者儿子的授权真实性由其子女共同承担保证责任。
五、双方在签署此协议时，不存在欺诈、胁迫、重大误解的情况，此民事补偿协议完全是经双方充分考虑、自愿协商一致达成。
六、本协议一式份，自双方签字后生效，甲乙双方当事人各执一份，提交法院一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_______________
乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________
乙方代表签名：___________________
地址：_______________________
地址：___________________________
电话：_______________________
电话：___________________________
传真：_______________________
传真：___________________________
日期：______年______月_____日
日期：_______年_______月_______日
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