关于委托贷款合同模板集合10篇
随着法律知识的普及，合同起到的作用越来越大，签订合同也是最有效的法律依据之一。相信大家又在为写合同犯愁了吧，下面是小编为大家整理的委托贷款合同10篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
委托贷款合同 篇1
借款人名称： （以下简称甲方）
住所：
法定代表人：
开户金融机构：
账户：
电话： 邮政编码：
传真：
贷款人名称：（以下简称乙方）
住所：
法定代表人：
账户：
电话： 邮政编码：
传真：
签订合同日期：________年____月____日
签订合同地点： 省（市、自治区） 市 县（区）
乙方接受委托人委托，根据国家有关委托贷款业务管理规定向甲方发放（币种）资金委托贷款。甲、乙双方按（ ）年委托字第 号《委托贷款委托合同》约定的条款和委托人________年____月____日提出的《委托贷款通知单》所列各项，并遵照国家有关法律规定，经协商一致，按以下条款订立本合同。
第一条 贷款的有关内容双方约定如下：
币种：
项目：
种类：
金额（大写）：
用途：
利率：
期限： 个月，自________年____月____日起至________年____月____日
用款计划：
还款来源：
还款计划：
第二条 甲方应在乙方的营业机构开立基本账户或一般存款账户，用于办理用款、还款、付息等。
第三条 甲方在使用借款前，应根据第一条所列用款计划，向乙方一次或分次订立借据用款。乙方应在甲方办理用款手续后 个营业日内将贷款按约定金额放出。
第四条 甲方应在本合同约定的借款期限内归还全部借款本息。并按第一条所列还款计划还款。
第五条 利息计付方式。本合同项下贷款，根据委托人确定的利率计算利息。自乙方划拨贷款之日起计息，按 结息。如在本合同有效期内遇国家调整利率，从调整之日起，乙方按新的利率计收利息，并通知甲方。
第六条 本合同项下贷款由取得委托人认可的担保人提供担保。并另行签订保证合同或抵押合同作为本合同的附件和本合同生效的前提条件。
第七条 在本合同有效期内，乙方有权检查贷款使用情况，甲方应按乙方要求向乙方提供情况资料。
第八条 合同的变更、解除。本合同生效后，甲、乙任何一方需要变更本合同条款或解除本合同时，应经双方协商一致，必要时应取得委托人同意，由甲、乙、委托人达成协议。
第九条 违约责任
１．乙方违反本合同第三条约定，未按约定的日期和约定的金额将贷款放出，应根据违约金额，按实际违约天数每日向甲方支付万分之 的违约金。但出现本条第２项的情况时除外。
２．甲方未按本合同的约定的用途使用借款，由此造成的资金风险责任由甲方承担，同时乙方有权停止发放贷款，提前收回部分或全部已发放的贷款，并对违约使用部分，按银行规定加收 ％的利息。乙方收回贷款和收取加息可直接从甲方存款账户中扣收。
３．甲方擅自提前归还借款，乙方在未取得委托人有关提前还款通知时，有权要求甲方支付提前归还借款总额万分之 的违约金。
４．在未收到委托人提出的延期还款通知时，甲方未能按本合同约定的还款计划归还借款本息，乙方有权催收贷款，并可对逾期贷款加收 ％的利息。
甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________
签订地点：_________签订地点：_________
_________年____月____日_________年____月____日
委托贷款合同 篇2
________（以下称甲方）与中国工商银行________（以下称乙方）双方协商达成以下委托贷款协议：
一、甲方愿将自主使用的资金人民币________万元（大写）存入乙方，并委托乙方以贷款方式贷给________有偿使用。
二、甲方存入资金在乙方开立委托贷款基金存款专户，用于甲方指定的贷款项目，乙方负责在存入的资金额度内发放委托贷款。
三、委托贷款的对象、用途、金额、期限、利率均由甲方在国家法律、政策允许的范围内根据具体情况核定。
四、用于固定资产投资项目的委托贷款，必须纳入国有固定资产投资计划，取得有权批准单位正式批准文件，方可办理。
五、委托贷款项目由甲方审核指定，并附可行性分析报告、有关批准文件、企业财务报表等材料交乙方，由乙方或乙方代理人对委托贷款项目进行调查。
六、甲方指定的贷款单位在接到甲方或乙方的通知后，直接向乙方或乙方代理人申请办理委托贷款，签订贷款合同，并办理贷款手续。
七、借款单位接受乙方或乙方代理人对委托贷款的调查、监督和检查贷款使用情况。
八、乙方对贷款项目进行调查过程中，应及时向甲方通报情况。甲方指定的贷对象或项目，若因经济效益问题或其他意外损失，到期不能收回贷款本息，乙方不负经济责任。
九、借款单位不按合同偿还贷款本息，乙方呆比照工商银行有关规定对借款单位采取必要的经济制裁手段，直至对贷款的担保人追索扣收应付的本息和罚息。
十、乙方对甲方存入的委托存款，在未贷出前按月息________‰计算，按季列入甲方委托存款帐户；贷出后，在贷款期限内，乙方按贷款余额（基数）的月________‰计算手续费，并从________单位帐户收取。乙方将委托存款和委托贷款利息收入按季划入甲方指定的帐户。
十一、委托贷款收回后，甲方可指定新的委托贷款项目，或提取委托贷款基金。
十二、本协议的修改、补充须经甲、乙双方协商，以书面形式确认。委托贷款全部收回，委托基金全部提走，本协议即自然终止。
十三、本协议自签字之日起生效，一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方
委托单位：（公章）________________
法人代表：________________________
开户银行：________________________
帐号：____________________________
乙方
中国工商银行：（公章）____________
法人代表：________________________
开户银行：________________________
帐户：____________________________
__________年_________月_________日
委托贷款合同 篇3
借方：xx公司。注册办公地点：市x路x号。
贷方：xx信托公司。注册办公地点：市xx路xx号。
贷方受委托，与借方就办理委托贷款事宜协商，特签订本合同。
一、贷款金额、利率及期限
根据xx委托贷款的要求，贷方同意向借方提供人民币xxx万元。贷款期限为2年，从20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日。贷款利率为月息9。8%。
二、贷款用途
本合同项下的贷款，仅限于xxxx项目，不得挪作他用。如发现挪用，贷方有权自挪用El起，按实际挪用额，在原贷款利率基础上加罚息xx%，直到追回被挪用的'贷款为止。
三、贷款的办理
借方在办理贷款时，要提交贷款申请书、委托人的批准书和还款计划书。
四、贷款的管理
借方应按季向贷方提供财务会计报表，每半年提供一次贷款使用情况及效益情况。
贷方有权在其认为必要时检查本项贷款的使用情况，借方有义务向贷方提供一切必要的资料，并给予协助。
五、贷款的计息方法
本项借款采取单利计息方法。
六、归还贷款方法
1、借方根据其提交给xx信托公司的还款计划书归还贷款。
2、本项贷款一般不予展期，若借方申请贷款展期，应在到期前一个月向委托人提出申请，待批准后，与贷方补签贷款合同。
3、贷款到期时，若借方不能按时归还，贷方自逾期之日起，在原贷款的基础上，加收xx%的罚息。
七、违约和仲裁
1、凡是借贷双方违反本协议中任何条款都属违约。
2、由本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由借贷双方及委托单位协商解决，当协商不能解决时，可向当地人民法院提出诉讼。
3、由上述争议所引起的任何一方的全部损失及法院裁决费用均由败诉方承担。
八、其他
1、本合同未经双方同意，不得单方自行修改和撤销，本合同所有修改均以书面形式出现，并由借贷双方授权代表签字并加盖单位公章。
2、本合同经借、贷双方授权代表签字并加盖公章后生效。在借方还清贷方的全部贷款本息后，本合同将自动失效。
3、此协议不应因为借款方的关停并转、人事的变动而影响法律效力。
4、本合同一式4份，正本2份，由借贷双方留存；副本2份，由xx信托公司和委托人留存。
借方签字：
贷方签字：
20xx年xx月xx日
委托贷款合同 篇4
委托人：__________________________（下称甲方）
受托人：__________________________（下称乙方）
借款人：__________________________（下称丙方）
经三方友好协商，就委托贷款事宜达成如下协议：
一、甲方一次性向乙方提供人民币_____________________的资金，并委托乙方一次性贷给丙方。
二、贷款期限为_______月。（从______________起至______________止）
三、贷款利率：______________________
四、甲方将委托的资金拨入乙方在__________________银行开立的________________账户内，乙方将根据甲方的委托将款项拨至丙方指定的账户。
五、丙方同意向乙方支付委托金额的0.6%作为委托贷款手续费，于乙方拨款前由丙方一次性支付。
六、贷款用途为流动资金。
七、借款偿还：本贷款属委托性贷款，丙方不得以任何理由要求展期。丙方保证按本协议所规定的借款期限偿还贷款本金及利息。本贷款可以提前归还但需一周前书面通知甲方、乙方。
八、丙方归还贷款时，应将款项划至乙方在______________银行______________开立的______________账户。乙方收到资金后将款项划至甲方在______________银行______________开立的______________账户内。
九、风险责任：本贷款本息收回风险由甲方承担，乙方负责监督贷款使用和按期收回贷款本息。
十、本协议适用中国法律并根据该法进行解释。
十一、本协议从三方签字之日起生效，至丙方还清本息时即自动失效。本协议正本叁份。
甲方：_____________________
（公章）
代表签字：_________________
乙方：_____________________
（公章）
代表签字：_________________
丙方：_____________________
（公章）
代表签字：_________________
委托贷款合同 篇5
为了更好地融通各单位自主运用、暂时闲置的资金，保证资金安全，加速资金周转，提高资金使用效益，经_____________（甲方）与________________（乙方）协商，订立协议如下：
一、甲方愿将资金________________________ 作为委托贷款基金存入乙方，并委托乙方按甲方指定对象、内容代为发放。
二、甲方将上述款项存入乙方（一次或分次存入均可）后，才能发放贷款，未发放部分，甲方可以提取。
三、乙方对甲方存入的资金，未发放部分比照专业银行单位活期存款利率及计息方法，每季计付利息一次，直接存入甲方委托贷款基金账户内，视同甲方委托贷款基金。
四、甲方一次批给、用款单位分次使用时，乙方即按批准发放金额一次由委托贷款基金账户中支出，另行保管，甲方不得安排使用。
五、根据甲方与用款单位协议规定的利率，乙方每季计收利息后，直接存入甲方委托贷款基金账户内，视同甲方委托贷款基金。
六、乙方按每月末实际贷款余额的________‰向甲方（或用款单位）计收手续费。
七、委托贷款到期，由用款单位主动归还，并由乙方将收回的贷款本息，直接存入甲方委托贷款基金账户。到期不还，乙方有权主动从用款单位的结算账户中扣收，逾期加计罚息20％，归乙方收入。
八、甲方提取委托贷款基金，必须直接划入甲方在________________银行________________分理处开立的________________账户内，不得转划他户和支取现金。
九、乙方只承担甲方与用款单位所签协议中的有关条款的执行、监督、督促还款的责任。
十、本协议一式________份，甲方________ 份，乙方________份，有效期自________年________月________日起，直至委托存、放本息全部结清日止。
甲方公章：________________
负责人章：________________
乙方公章：________________
负责人章：________________
委托贷款合同 篇6
委托人：________（以下简称甲方）
贷款人：________（以下简称乙方）
借款人：________（以下简称丙方）
丙方向甲方申请借款，甲方经审查同意后委托乙方发放贷款，为明确各自的权利、义务，甲、乙、丙三方遵照《中华人民共和国合同法》《贷款通则》等有关法律、法规和规章，经协商一致，订立本合同，以资共同履行。
1.委托贷款到期后，乙方工作内容仅限于依照甲方要求协助甲方出具并代为邮寄利息清单和贷款催收通知单。
2.乙方不承担贷款风险，只负责代为发放，款到账后立即按约定划出，不承担贷款损失的赔偿责任。
开户行：________ 开户行：________
账号：________ 账号：________
2. 商定的其他事项：
① 本合同项下委托贷款本金的偿付由甲、丙商定后通知乙方。
② 甲、乙方同意委托贷款由________银行根据丙方申请以及________（其他情况）进行划转使用。
法定代表人：________
住所地：________
电话：________
委托贷款合同 篇7
贷款种类：________________________________________
合同编号：________________________________________
借款人：__________________________________________
住所：____________________________________________
电话：____________________________________________
法定代表人：______________________________________
开户银行名称：____________________________________
开户帐号：________________________________________
传真：____________________________________________
邮政编码：________________________________________
受托贷款人：______________________________________
住所：____________________________________________
电话：____________________________________________
法定代表人：______________________________________
传真：____________________________________________
邮政编码：________________________________________
借款人(以下简称甲方)：____________________________
受托贷款人(以下简称乙方)：________________________
根据____________(以下简称委托人)与乙方签订的_______________委托代理协议，由乙方代委托人 向甲方发放__________贷款，并在受托范围与甲方协商后订立本合同。
第一条 借款金额
甲方借款金额为人民币(大写)______________________________________。
第二条 借款用途
甲方借款将用于__________________________________________________。
第三条 借款期限
甲方借款期限自_______年_____月_____日至_______年______月______日。
第四条 贷款利率和利息
贷款利率按__________息__________计算，按__________结息。
贷款利息自贷款转存到甲方帐户之日起计算。在合同有效期内，如委托人调整贷款利率，自利率调整之日起按调整后的利率执行。
第五条 用款计划
甲方的分次用款计划为：
________年_____月________万元；_________年_____月___________万元；
________年_____月________万元；_________年_____月___________万元；
________年_____月________万元；_________年_____月___________万元；
________年_____月________万元；_________年_____月___________万元。
第六条 还款计划
甲方的分次还款计划为：
________年_____月________万元；_________年______月__________万元；
________年_____月________万元；_________年______月__________万元；
________年_____月________万元；_________年______月__________万元；
________年_____月________万元；_________年______月__________万元。
第七条 付息方式
甲方应在结息日前将资金汇入在乙方开立的存款户内，以便于乙方按期、按规定收取利息。甲方不能按时付息时，按规定计收复利。
付息户帐号为：______________________________
第八条 扣款方式
甲方保证按第六条、第七条确定的还款计划归还借款和借款利息，若不能按期归还，又未取得委托人书面同意的，则甲方同意由乙方委托人从甲方的银行帐户中直接扣收借款本金、利息及有关费用。
第九条 合同的变更和解除
1、本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更和解除本合同。
2、贷款到期，由于客观情况发生变化，甲方经过努力仍不能还清借款的，可以在借款到期前_______日内向委托人申请展期，经委托人书面同意并通知乙方。甲、乙双方签订展期还款协议书，作为本合同的附件。
3、甲、乙任何一方发生合并、分立、承包及股份制改造等转制变更时，由变更后当事人承担或分别承担履行本合同的义务和享有应有的权利。
第十条 在本合同有效期内，甲方如需进行承包、租赁、合并和兼并、合资、分立、联营、股份制改造等改变其经营方式时，应提前________日向委托人报告并通知乙方。
第十一条 甲、乙双方的主要权利和义务
1、甲方有权要求乙方按委托方的计划及所供资金发放贷款；
2、甲方应在乙方开立存款户；
3、甲方应在合同约定的期限内归还全部贷款本息；
4、甲方必须按约定用途使用贷款，不得将贷款挪作他用；
5、甲方应按乙方要求提供其有关的计划、统计、财务会计报表等资料；
6、乙方有权检查贷款的使用情况；
7、乙方有权对甲方的资金及经营情况进行监督；
8、乙方应按委托方的计划及所供资金及时发放贷款。
第十二条 违约责任
1、甲方未按约定用途使用贷款，乙方将停止发放贷款，同时向委托人报告，并按其书面意见处理。
2、甲方未按期或超过本合同约定分次还款计划未偿清的贷款为逾期贷款，乙方有权按委托人规定对逾期贷款加收_______的利息。
第十三条 甲、乙双方商定的其他条款。
第十四条 本合同自甲、乙双方法定代表人或其授权代理人签字并加盖单位公章后生效，至合同项下贷款本息全部清偿完毕后终止
第十五条 本合同正本两份，甲、乙双方各执一份，副本________份。
甲方：(公章)___________________
法定代表人：(签字)_____________
(或其授权代理人)
___________年_______月_______日
乙方：(公章)___________________
法定代表人：(签字)_____________
(或其授权代理人)
___________年_______月_______日
委托贷款合同 篇8
甲方：
乙方：xx信用合作社联合社。
甲乙双方就委托贷款事宜，经过协商一致，达成如下协议：
一、甲方委托乙方就其委托款项，对外发放短期贷款。
二、甲方必须在乙方开立基本帐户，委托款项存入该帐户。
三、乙方就为委托款项可以发放下列形式贷款：
1、存单质押、贷款;
2、银行承兑汇票贴现贷款;
3、城区房地产抵押贷款;
4、经甲方书面同意的其他贷款。
四、乙方利用甲方委托款项可直接发放存单质押、贷款和银行承兑汇票贴现贷款;发放城区房地产抵押贷款必须甲方书面确认;甲方可直接指定借款人，书面通知乙方对其发放贷款。
五、委托贷款利率
1、委托贷款利率范围为银行同期贷款基准利率的1-1.5倍。
2、逾期、挤占挪用贷款，按照国家逾期、挤占挪用利率计付利息。
3、国家贷款利率调整，委托款项贷款利率作相应调整。
六、甲方按照贷款利息收入的25%-30%向乙方支付委托贷款手续费。
七、利用委托款项发放贷款，乙方应严格审查借款人资格及借款资料，确保贷款发放合法。
八、对委托款项贷款，乙方应尽力清收。对借款人信用状况变化威胁款项安全的，乙方应向人民法院提起诉讼。法律文书生效后，乙方应在法定期间内申请执行。
九、甲乙双方按月对帐，乙方应按甲方要求提供帐户资金变动的对帐单等资料。
十、乙方每季扣除委托贷款手续费后，将利息剩余款项直接转入甲方基本帐户。
十一、本合同有效期内，甲乙任何一方不经对方同意，不得单方变更或解除本合同。
十二、委托款项贷款到期，借款人申请展期的，经乙方同意，可以展期一次，展期期限不超过贷款期限。
十三、本合同未尽事宜，由甲乙双方协商予以补充，补充协议视为本合同组成部分。
十四、因本合同发生纠纷，由甲乙双方协商予以解决，协商不成或不愿协商，任何一方均可向乙方住所地人民法院提起诉讼。
十五、本合同期限为三年，期满经甲乙双方同意可以续期。
十六、本合同自双方当事人或其受权委托人签字盖章之日起生效。
十七、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，两份具有同等法律效力。
「特别提示」乙方已提请甲方详细阅读本合同全部条款，并对甲方就本合同条款提出的疑问予以详细解释，乙方已经理解甲方对合同条款所作的解释及对疑问的解释，甲乙双方就本合同全部条款及特别提示理解一致。
甲方：
乙方：xx信用合作社联合社
受权委托人：
委托贷款合同 篇9
（适用于对公单笔业务）
编 号：【】
委托人：
住所：
法定代表人/负责人：
联系人：
职务：
通讯地址：
邮政编码：
电传：
联系电话：
传真：
贷 款 人：
住 所：
法定代表人/负责人：
联系人：
职务：
通讯地址：
邮政编码：
电传：
联系电话：
传真：
借 款 人：
住 所：
法定代表人/负责人：
联系人：
职务：
通讯地址：
邮政编码：
电传：
联系电话：
传真：
/
合同签订地点：
20xx年【】月
签约重要提示
为了维护您的权益，请您在签署本合同之前仔细阅读,检查并确认以下事宜：
一、您有权签署本合同，若依法需要取得他人同意的，您已经取得充分授权；
二、您已经认真阅读并充分理解合同条款，并特别注意了其中有关责任承担、免除或限制（委托银行）责任、以及加黑字体部分的内容；
三、贵公司及您已经充分理解合同条款的含义及相应的法律后果，并愿意接受这些条款约定；
四、（委托银行）提供的合同文本仅为示范文本，合同相关条款后均留有空白行，并在合同尾部增设了“补充条款”，供各方对合同进行修改、增补或删减使用；
五、如果您对本合同还有疑问，请及时向（委托银行）咨询。
鉴于：
委托人交付的委托贷款资金来自于所管理的“XXXX专项管理计划”，委托人接受“XXXX专项管理计划”之委托人的充分授权，代表“XXXX专项管理计划”签署本合同，将其合法持有的资金委托给受托人办理委托贷款事宜。本合同项下委托人的权利与义务最终全部由该专项计划承担。本合同项下委托人的收益、风险完全由委托人承担。
委托合同》，贷款人受委托人委托向借款人发放本委托贷款。为明确责任、恪守信用，立约各方根据国家有关法律、法规，经平等协商，特签订本合同以兹共同遵守。
二、贷款风险，包括但不限于法律与政策风险、信用风险、市场风险、操作风险、不可抗力风险及其他风险等。
法律与政策风险：因国家政策及相关法律、法规的调整与变化，导致委托贷款无法按时收回或无法按时足额收回的风险。
信用风险：因借款人未按委托贷款借款合同的约定履行还款义务而导致的风险。
市场风险：因宏观政策、经济周期、市场价格等因素的变化，导致委托贷款无法按时收回或无法按时足额收回的风险。
操作风险：在委托贷款的发放与管理过程中，由于不完善或有问题的程序和不适当的管理措施，导致委托贷款无法按时收回或无法按时足额收回的风险。
不可抗力风险：因发生委托人或受托人不能预见、不能避免和不能克服的客观情况，导致委托贷款无法按时收回或无法按时足额收回的风险。
其他风险：是指除上述风险外，所有导致委托贷款无法按时收回或无法按时足额收回的风险。
三、“债权” 或称主债权，是指借款人（债务人）向贷款人（债权人）提出申请，经委托人同意后，根据本合同向借款人提供的贷款而形成的人民币债权（含本金、利息、罚息、复利、违约金、损害赔偿金等）。
立约各方同意和认可，贷款人在本合同项下所拥有的针对借款人的债权和借款人在本合同项下对贷款人的债务内容对应一致。
四、债权人实现债权的费用，是指贷款人采取诉讼、仲裁等方式实现债权时支付的诉讼（仲裁）费等。
五、本合同中“工作日”均指贷款人银行的营业日，合同履行过程中，若某个提款、还款日为非营业日，则顺延至下一个营业日。
委托贷款合同 篇10
甲方（委托方）：_________
乙方（受托方）：_________
甲、乙双方经友好协商，达成如下合同条款，以兹共同信守：
第一条 委托担保内容：
甲方同意以其房屋（即座落于_________的房屋）向银行申请抵押贷款，甲方为使顺利获得此项贷款，特委托乙方提供阶段性担保，该阶段指的是甲方与贷款银行签订《二手房抵押借款合同》之日起至甲方所购的房屋设定贷款抵押完成之期间。
第二条 委托费的约定：
委托费为_________元，（大写：_________），由甲方在签订《二手房抵押借款合同》的同时，一次性支付给乙方。
第三条 甲方义务：
1．甲方应向乙方交纳不少于房价总款（见甲方与卖方在《房屋转让合同》的约定）_________％的首付款；若银行贷款与上述首付款之和小于房价总款，则甲方应在签订《二手房抵押借款合同》的同时一次性向乙方交纳差额部分。
2．甲方承诺银行贷款直接拨付乙方。
3．甲方应按本合同约定支付委托费；并按法律法规及政策和合同规定，约定支付房屋过户，申领权属证书以及办理抵押贷款过程中的各项税费。
4．甲方须特别授权乙方为其办理房屋过户及申领权属证书事宜。
第四条 乙方义务：
在甲方完全履行本合同前提下，乙方承担本合同第一条担保责任。
第五条 违约责任：
1．若因甲方原因，导致本合同及《二手房抵押借款合同》不能履行，则视为甲方违约，甲方交纳给乙方的委托代理费不予退还，归乙方所有。
2．若因乙方原因，导致本合同及《二手房抵押借款合同》不能履行；若乙方已收取甲方委托代理费的，乙方应返还，同时乙方尚应支付等于委托代理费的违约金给甲方。
第六条 本合同履行过程中若双方有争议，应协商解决；协商不成向乙方所在地人民法院诉讼解决。
第七条 《二手房抵押借款合同》是本合同附件，系本合同组成部分。
第八条 本合同终止时间为甲方所购的房屋设定抵押完成之日。
第九条 本合同一式二份，甲乙双方各持一份，双方签字或盖章生效。
甲方（签字）：_________ 乙方（盖章）：_________
身份证号：_________ 代表人（签字）：_________
住所：_________ 地址：_________
电话：_________ 电话：_________
邮编：_________ 邮编：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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