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店铺租房简易版合同（精选6篇）
在人们的法律意识不断增强的社会，人们运用到合同的场合不断增多，签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家收集的店铺租房简易版合同（精选6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
店铺租房简易版合同1
出租方(以下称甲方)：
承租方(以下称乙方)：
甲方愿意将产权属于自己的房屋出租给合同格式规范图片乙方。双方根据国家相关规定，经协商，订立本合同：
第一条甲方出租的商铺坐落地址________________________，建筑面积__________m2(使用面积__________m2)
第二条租期_______年，自__年合同怎么制作__月__日至__年__月_样板_日。
第三条租金和租金交纳期及条件：
1、每月租金为人民币____________元，合同下载乙方每个月缴纳一次租金。
乙方可以支票或现金形式支付租金。甲方开户银行简单：
收款人名称：
帐号：
2、本合同一经签署，乙方即应交纳相当于个月租金的押金。
合同终止，乙方怎么写交清租金及水电、煤气，电话等相关样板费用后，甲方即可退还乙方押金。若乙方提前解除合同，视为违约，押金不予退还。若乙方在承租期间给甲方房屋和相关设备造成损害，甲方有权从乙方押金中扣除维修和赔偿费怎么写用。
第四条水电费、管理费、电话费、清洁费和维修费的缴费办法：
1、管理费：甲方每月自行向有关部门交纳;
2、水电费、煤气费：乙方每月自行向劳动合同有关部门交纳;
3、电话费：乙方自行向有关部门交纳。
4、维修费：租赁期间，乙方引致租赁物内与房屋合同大全质量有关的设施损劳动合同毁，维修费由乙方负责;
租赁物内家私、家电设备损毁，维修费由乙方负责。但正常磨损除外。
第五条出租方与承租方的变更：
1、租赁期间，甲方如将房产所有权转移给第三方，应符合国家有关房产转让规定，不样板必乙方同意。
但甲方应提前二个月书面通知乙方，房产所有权转移给第三方后，该第三方即成为本合同的当然甲方，享有原甲方的权利，承担原甲方的义务。
2、租赁期间，乙方如欲将租赁房屋转租给第三方使用，必须事先征得甲方的书面同意。
取得使用权的第三方即成为本合同的当然乙方，享有原乙方的权利，承担乙方的义务。
第六条乙方的职责：
1、乙方必须依约缴纳租 金及其他费用，如有无故拖欠，甲方有权向乙方加收滞纳金，滞纳金为实欠租 %。如拖欠租金天，视为违约，甲方有权收回房屋，并不退还乙方押金。
2、甲、乙双方在合同终止前，须提前一个月书面通知对方是否终止合同。
3、乙方在租赁期间，必须以合理防范合同格式规范图片措施，保护租赁期内设备和设施的完好无损(自然折旧除书外)，乙方不得擅自改变租赁房屋的结构及电子版本用途，如确需要变更用途，需经甲方同意后方可进行。
乙方造成租赁房屋及其设备的毁损，应负责恢合同怎么制作复原状。如乙方在租赁期满不负责恢复原状，甲方有权自行恢复原状，费用从乙方押金中扣除。
4、乙方如在租赁房屋内安装超过电表负荷的任何设备、仪器或机械，须征得甲方同意，并由甲方协助乙方办理相关手续，费用由乙方自理。未经甲方同意和因未办理相关手续而产生的事故或罚款，由乙方自理。
5、乙方不得在租赁房屋外面附加任何物件或涂刷任何涂料或做出任何更改。
6、租赁期满或合同格式合同解除，乙书方必须按时将租赁房屋内的全部无损坏设备、设施在适宜使用的清洁、良好状况下(自然折旧除外)交给甲方。
7、租赁期满或合同解除后，乙方逾期不搬迁，甲方有权从已经书解除租赁关系的房屋中将乙方的`物品搬出，不承担保管义务合同图片。甲方有权要求乙方赔偿因此而产生的费用，并有权诉之法律。
8、怎么写、乙方保证承租甲方的房屋作为商业用房使用，遵守中华人民共和国法规和怎么写才能合法有效政府相关规合同定，合法经营。因乙方违法经营而给甲方造成的连带损失，合同下载由乙方负责赔偿。
9、合同下载甲方向乙方出示出租房屋的相关资料原件和给乙方与原件一致的复印件。
包括出租房屋的产权证、房屋所有权人的身份证和出租许可证等。如果任何第三方对出租房屋主张权利，使乙方无法使用租赁房屋，甲方应赔偿乙方所蒙受的一切损失。
甲方在租赁期内：
(1)对本合同约定期内设施进行维修保养，包括;
(2)对本出租房所属的大厦或小区的安全和管理负责;
(3)负责租赁房屋的结构性维 修。
(4)甲方保证乙方在本合同期内合法经营不受干扰。
第七条合同期满，如甲方的租赁房屋需继续出租，在合同下载甲方向第三方提合同格式出的同一条件下，合同下载乙方享有优先权(但租金可随社会物价指数变动而适当调整)。
第八条租赁期间，若乙方因不可抗力的自劳动合同然灾害导致不能使用租赁房屋，乙方需立即书面通知甲方。若双方同意租赁房屋因不可抗力怎么写才能合法有效的自然灾害导致损毁无法修复使用，本合同可自然终止，互不承担责任，甲方须将所有押金及预付租金无息退还乙方。
第九条甲方配备的室内电器、家俱的数量、型号和装修的标准书，以附件确认为准。
第十条商铺租赁合同如有不尽事宜，合同大全须经双方协商补充规定，补充规定与合同具有同等效力。
商铺租简单赁合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙样板双方协商解决，协商不成，可提请当地工商管理部门或人民法院裁决。商铺租赁合同经过双方代表签章后生效。本合同正本一式两份，甲、乙双方各执一份。
出租方：
承租方：
日期：
店铺租房简易版合同2
出租方（以下简称甲方）：
承租方（以下简称乙方）：
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲方与乙方的权利义务关系，双方在自愿、平等、等价有偿的原则下经过充分协商，特定立本合同。
第一条租赁内容
一、甲方将位于位于街面第一层，商铺为框架结构，甲方对所出租的商铺具有合法产权。
二、甲方租赁给乙方的店铺编号号，商铺建筑面积为 平方米，甲方同意乙方所租店铺作为经营用，其范围以乙方营业执照为准，并签订安全责任书，乙方支付给甲方商铺押金￥：元（大写：元整）。
四、甲方为乙方提供的`店铺内有水电设备，使用水电费由乙方负责。
第二条租赁期限
五、租赁期暂订年，自 年 月 日起至 年 月 日止。
第三条租金及其它费用
六、每一个租赁年度按月计算，第一年按每平米元计收（大写：元整）；第二年按每平米元计收（大写：元整）；第三年按每平米元计收（大写：元整）。
七、合同有效年度租金：
第一年共计为￥：元，（大写：元整）；第二年共计为￥：元，（大写：元整）；第三年共计为￥：元，（大写：元整）。
第四条双方的权利和义务
八、甲方
（一）甲方应保证所出租的商铺产权手续完备。
（二）对乙方所租赁的商铺装修或改造时的方案进行监督和审查并及时提出意见。
（三）负责协调为乙方办理营业执照提供有效的房产证明。
（四）按合同内容收取租金
十、乙方
（一）在国家法律、法规、政策允许的范围内进行经营及办公。
（二）合同有效期内，对所租赁的商铺及设施拥有合法使用权。
（三）按合同内容交纳租金及其它费用。
第五条付款方式及时间
十一、乙方在签订合同时付给甲方一年租金。
第六条商铺装修改造
十二、乙方如需要对所租赁商铺进行装修或改造时，必须先征得甲方书面同意，改造的费用由乙方自负。在合同终止、解除租赁关系时，乙方装修或改造与商铺有关的设施全部归甲方所有。
第七条续租
十三、在本合同期内，乙方有优先续租权，无优先购买权。
十四、乙方如需续租，应在租期届满前三个月向甲方提出，并签订新租赁合同。
第八条违约责任
十五、甲、乙双方签订的商铺租赁合同，甲方未能按期完好如数向乙方移交出租商铺，属于甲方违约。甲方每天按年租金的2 %向乙方支付延期违约金，同时乙方有权向甲方索回延误期的定金，直至全部收回终止合同。
十六、在合同有效期内未经乙方同意，甲方单方面提高租金，乙方有权拒绝支付超额租金。
十七、任何一方单方面转让或取消、中断合同，应提前二个月通知对方。
十八、乙方未按时向甲方支付所有应付款项属于乙方违约，每逾期一天，除付清所欠款项外，每天向甲方支付所欠款10 %的违约金。超过10日甲方有权采取措施，收回商铺，乙方在商铺内的一切物品视为放弃。
十九、因城市商铺拆迁改造，该合同自动失效。乙方所涉及的装修补偿问题，由乙方与拆迁方协商。
第十条合同生效、纠纷解决
二十、本合同经甲、乙双方签字后生效和签订的安全责任书，即具有法律效力。在本合同执行过程中，若发生纠纷，由双方友好协商，如协商不成时，可诉请商铺所在地人民法院解决。
二十一、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决，并另行签订补充协议。
二十二、本合同正本一式两份，甲、乙双方各执壹份。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
_________年____月____日
店铺租房简易版合同3
甲方(出租方)：
乙方(承租方)：
经甲、乙双方协商确认，甲方自愿将淄博义乌小商品城一期二楼童装西区达成共识如下：
1、合同及房屋租合同下载赁期限：合同及房屋租凭期限均为自至 年 月 日劳动合同止，期限：壹年，合同经签定立即生效，期满后自动解除。
2、订后一次性付清。
3、房屋租赁保证金：乙方需向甲方交纳保证金：壹仟元整￥1000.00元，用于包括但不限于承租房屋设施、物业、制度等各方面的保障、保全。租赁期满，如无意外情况发生，甲方将保证金全额返还乙方。
4、房屋租赁期间，由乙方承担该合同商铺所产生的'包括但不限于电费、物业费等各项费用，同时遵守各项合同怎么制作法律、法规及市场内外的各项管理制度。房屋使合同下载用过程中，乙方应遵循市场统一规划部署，不得从事违法经营，自行承担经营责任，如发生问题，后果由乙方自行承担。
5、乙方不得擅自改变房屋结构、使用性质及转租，如有变动或转租意向，需征得甲方同意，否则将视为违约，甲方有权收回房屋，并赔偿甲方违约损失。
6、合同生效，甲方即将房屋交付乙方;合同到期，乙方应按期将房屋交付甲方，如因特殊原因不能及时交房，需征得甲方同合同大全意，并向甲方交纳延期房租。
7、其他未尽事宜，双方协商解决。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
_________年____月 ____日
店铺租房简易版合同4
出租方： (以下简称甲方)
承租方： (以下简称乙方)
根据国家有关法律、法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方租赁商业房屋一事，甲、乙双方达成如下事项：
第一条：出租地址
甲方将 ____________ ，建筑面积为____的房屋，出租给乙方作为________场地使用，其经营范围在租赁期内不得擅自更改，否则视为乙方违约。乙方同意承租，租赁面积最终以产权管理机关核定的面积为准。
第二条：租赁期限
租赁期从____年 月____日起至____ 年____月____日止，共计____年____个____月。
本合同期满后，在同等条件下，乙方有优先承租权。如乙方需要续租，须提前 60 天向甲方提出续租书面申请，双方重新议定租金后，方可签订续租合同。否则，视为乙方不再继续租赁。
第三条：租赁保证金
甲乙双方商定本房租赁保证金为____元(人民币大写：____________)，在本合同签订之日起一次性支付。
甲乙双方商定在租赁期满或合同正常终止后十五日内，若乙方无拖欠房租及其他费用时，对商铺无损坏，并且将商铺拆除的隔墙恢复后，不影响房屋的二次租赁，甲方将租赁保证金全额退还给乙方(保证金不计息)
第四条：租金价格与租金交付时间
每平方米月租金单价为____元，月租金共计(按产权建筑面积计)____元(大写：____)支付方式为季度支付，由乙方在上一期租金到期前15日内预付下一期租金。
备注： 甲方税款由乙方承担并负责办理
第五条：租赁期间的商铺修缮和装修
1、乙方应按妥善使用商铺内的设施，保护房屋原结构和设备不受破坏(因室内装修、装饰需要，经业主同意拆除室内隔墙及墙内设施、设备除外)
2、乙方因使用需要，在不影响房屋结构和外观的前提下，可以对所承租商铺进行装修，装修费用由乙方承担，但其装修方案应事先得到甲方同意后再向物业管理方申请施工。乙方在办理完相关手续后，方可进场装修并服从物业管理方的统一管理。租赁期满后装修物的权属处理，双方商定：
(1)租赁期满，甲、乙双方未达成房商铺续租协议时，甲方同意乙方拆除室内固定装修物和搬离可移动设施、设备，乙方承担隔墙及室内设施恢复责任。
(2)租赁期满，甲、乙双方未达成该商铺续租协议时，甲方同意乙方拆除室内固定装修物时，乙方应将承租范围内拆除的隔墙及室内设施复原。
(3)租赁期内，若乙方整体转让未到期的该商铺使用权时，需经甲方同意，并满足甲、乙双方原签订的房屋租赁合同条件，并且租金不低于当年每平方米的单价。受让方需与业主重新签订房屋租租赁合同，装修物权归属乙方处置。
第六条：甲、乙双方责任和义务
1、甲方应对出租房屋的合法性承担法律责任。
2、乙方在合同期内必须严格遵守法律、法规，在国家法律、法规允许的范围内从事经营活动。
3、甲方在本合同签订前与物业管理公司签订的《前期物业管理服务协议》及相关物业管理文件中所享有的权利和义务(缴纳维修基金除外)，在本合同期内，转由乙方享有并履行(包括物业管理费、水电气费、公共区域发生费用等各费用的交纳)，甲方与物业公司已签订物业管理合同、相关文件作为本合同附件。
4、乙方知晓甲方有意出售本房产，若乙方未在本协议生效7日内书面表示愿意承购本房产，则视为本条约定;房屋产权所有人按法定程序将房产所有权转让给第三方时，乙方放弃优先购买权。
5、乙方应遵守《用户手册》、《装修守则》以及本物业的其它管理制度。并与物业管理公司签订《房屋装饰、装修管理协议》、《物业管理服务协议》、《消防安全责任书》及其它物业管理文件，以上文件作为本合同附件。
6、该房屋的.质量保险费用由产权人承担。乙方在租赁期间的人身、财产(货品等)的安全及保险费用由乙方自行承担。乙方在租赁期间对该房屋造成的损毁由乙方承担相应赔偿责任。
第七条：违约责任
1、乙方有下列情形之一的，甲方有权单方终止合同，收回本房屋，保证金不予退还，并保留追究违约责任的权利：
(1)擅自改变租赁商铺的经营范围;
(2)利用承租商铺进行非法活动，损害公共利益和甲方利益。
(3)拖欠房屋租金累计30日以上。
2、甲方不得无故提前终止合同，若甲方需要提前终止合同，甲方应提前三个月以书面形式通知乙方，经双方同意方可终止合同，但甲方应向乙方一次性支付两万元的违约金，并赔偿乙方装修损失。
3、乙方不得无故提前终止合同，若乙方需要提前解除或终止合同，乙方应提前三个月以书面形式通知甲方，经双方同意方可终止合同。乙方享有转让权。乙方转让，须告知并征得房屋产权所有人同意。
4、因业主转让房产所发生的债权债务与乙方无关。乙方的经营权受国家相关法律法规的保护。
第八条：免责条款
如有不可抗力原因导致房屋损毁，造成甲、乙双方损失，双方互不承担赔偿责任;如因此而终止合同，租金按实际使用时间结算，多退少补，甲方退还乙方全额保证金。
第九条：解决争议的方式
本合同在履行中如发生争议，甲、乙双方应协商解决，协商不成时，可向本房屋所在地人民法院诉讼解决。
第十条：本合同未尽事宜
1、甲、乙双方可共同协商，签订补充协议。补充协议与全合同具有同等法律效力。
2、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效，合同到期后自行作废。
第十一条：补充条款
甲方：
乙方：
签约日期：
店铺租房简易版合同5
出租方(以下简称甲方)：______________
承租方(以下简称乙方)：______________
根据中华人民共和国及有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本门面租房合同书。
一、房屋基本情况
1、门面位置：甲方出租的门面坐落于__________市__________区__________路，位于第__________层__________号。
2、门面范围：甲方出租的商铺总建筑面积为__________平方米，使用面积为__________平方米。
二、房屋用途
该门面用途为__________。除双方另有约定外，乙方不得任意改变该门面用途。
三、合同租赁期限
双方商定房屋租期为__________年，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。
四、租金
该房屋月租金为__________(人民币)，大写为__________千__________百__________拾__________元整。租赁期间，如遇到国家有关政策调整，则按新政策规定调整租金标准;除此之外，出租方不得以任何理由任意调整租金。
五、付款方式
乙方以现金形式向甲方交付租金，按__________(年/季/月)支付给甲方。
六、交付房屋期限
甲方应于本合同生效之日起__________日内，将该房屋交付给乙方。
七、甲方对房屋产权的承诺
甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷;除补充协议另有约定外，有关按揭、抵押债务、税项及租金等，甲方均在交付房屋前办妥。交易后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任，由此给乙方造成经济损失的，由甲方负责赔偿。
八、门面使用要求和维修责任
1、在租赁期间，乙方发现该门面及其附属设施因质量原因有损坏或故障时，应及时通知甲方;甲方应在接到乙方通知后的15日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修费用由甲方负责承担。
2、乙方应合理使用并爱护门面及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用，致使该门面及其附属设施损坏或发生故障的，乙方应负责修复。
3、乙方租赁期间，甲方保证该门面及其附属设施和设备处于正常的可使用和安全状态。甲方或出租人要对该门面进行检查、养护的，应提前15日通知乙方。检查养护时，乙方应予配合。如因乙方阻挠养护、维修而产生的后果，则概由乙方负责。
4、在租赁期间，甲方需要对该门面进行改建、扩建或装修的，甲方负有告知乙方的义务。具体事宜可由甲、乙双方在条款中另行商定。
5、乙方需装修门面或者增设附属设施和设备的，必须事先通知甲方。
九、关于房屋租赁期间的有关费用。
在房屋租赁期间，以下费用由乙方支付：
1、水、电费;
2、煤气费;
3、供暖费;
4、物业管理费;
十、房屋押金
甲、乙双方自本合同签订之日起，由乙方支付甲方(相当于一个月房租的金额)作为押金。
十一、租赁期满
1、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，甲方则优先同意继续租赁;
2、租赁期满后，如甲方未明确表示不续租的，则视为同意乙方继续承租;
3、租赁期限内，如乙方明确表示不租的.，应提前一个月告知甲方，甲方应退还乙方已支付的租房款及押金。
十二、违约责任
1、乙方应如期交付租金，如乙方未经甲方同意逾期交付。甲方有关要求乙方按当年租金的_______/日支付违约金，违约金不足以弥补经济损失的，还应赔偿经济损失。
2、租赁期满，乙方应如期交还该门面，如乙方未经甲方同意逾期交还，甲方有权要求乙方按当年租金的_______/日支付违约金，违约金不足以弥补经济损失的，还应赔偿经济损失。
3、如系甲方单方面的原因中止合同的，除退回交纳的租金的剩余部分外，还应赔偿同等金额的赔偿金并承担乙方由此造成的经济损失。
十三、争议纠纷解决
本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方可向人民法院起诉。
十四、其他约定
1、因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的，双方互不承担责任。
2、本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。
3、本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。
4、本合同自甲、乙双方签字之日起生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力，中介执一份备案。
出租方(签字盖章)：______________
承租方(签字盖章)：______________
_____年_______月_______日
店铺租房简易版合同6
出租方(以下称甲方)：__________________
承租方(以下称乙方)：__________________
甲方同意将自己的产权商铺出租给乙方，双方在法律的基础上，经友好协商，制定如下协议：
一、房屋地址
甲方出租的商铺坐落于__________街__________号，建筑面合同图片积____________平方米。
二、租赁期限
双方商定房屋租期为___合同下载__年，自_____年______月______日起至______年______月______日止。
三、承租方有下列情形之一的，出租方可以中止合同，收回房合同格式屋：
1、承租方擅自将房屋转租、转让或转借的。
2、承租方利用承租房屋进行违法经营及犯罪活动的。
3、承租方拖欠租金累计达__________天的，并赔偿违约金__________元。
合同期满后，如出租方仍继续出租房屋，承租方享有优先权。但租金按当时的物价及周围门市租金涨幅，由双方协商后作适当调整。
四、租金及交纳方式
1、每年租金为人民币________，大写：______万仟元整。
2、承租方以现金形式向出租方支付租怎么写金，租金暂定为每年支付一次，并必须提前一个月时间，于____年___合同下载_月____日前交至出租方。
3、合同格式规范承租方必须按照约定时间向甲方缴纳租金，如合同格式规范无故拖欠，甲方将有权向乙方每天按实欠租金的____ %加收滞纳金。
五、租赁期间房屋修缮
出租方将房屋交给承租方后合同怎么制作，承租方的装修及修缮，出租方概不负责，其经营情况也与出租方无关;租期结束或中途双方协商解除合同，承租方不得破坏已装修部分及房屋架构。
六、各项合同费用的缴纳
1、物业管理费：乙方自行向物业管理公司交纳。
2、水电费：由乙方自行缴纳;
(水表简单底数为_________度，电表底数为_______度，此度数以后的费用由乙方承担，直至合同期满)。
3、维修费：租赁期间，由于乙方导致租赁房屋的质量或房屋的内部设施损毁，包括门窗、水电等，维修费由乙方负责。
4、使用该房屋进行商业活动产生的其写好的它各项费用均由乙方缴纳，(其中包括乙方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用)。
七、出没到期退房押金退吗租方与承租方的变更
1、样板、如果出租方将房产所有权转移给第三方时，合同对新的房产所有者继续有效。承租方出卖房屋，须提前3个月通知承租人，在同等条件下，承租人有优先购买权。
2、租赁期间，乙方如因转让或其他原因将房屋转租给第三方使用，必须事先书面向甲方申请，由第三方书面确认，征得甲方的书面同意。取得使用权的第三方即成为本合同的当事乙方，享有原乙方的`权利，承担原乙方的义务。
八、违约金和违约责任
1、若出租方在承租方没有违反本合同怎么写才能合法有效的情况下提前解除合同或租给怎么写他人，视为甲方违约，负责赔偿违约金____元。
2、若乙方在甲方没有违反本合同的情况下提前解除合同，视为乙方违约，乙方负责赔偿违约金______元。
3、承租方违反合同，擅自将承租 房屋转给他人使用的视为违约，应支付违约金_____劳动合同_元。如因此造成承租房屋损坏的，还应负责修复或赔偿。
九、免责条件
若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁或造成承租人损失的，双方互不承担责任。租赁期间，若乙方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋，乙方需立即书劳动合同面通知甲方。
十、争议的解决方式
本合同如出现争议，双方应友好协商解决，协商不成时，任何一方均可以向人民法院起诉。
十一、本合同如有未尽事宜，甲、乙双方应在法合同格式律的基础上共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
十二、本合同双方签字盖章后生效， 本合同1式2份，甲、乙双方各执1份。
出租方(盖章)： __________________
承租方(盖章)：__________________
日期：______年______月______日
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