公建租房合同

时间：2022-07-28 08:51:27 租房合同我要投稿

公建租房合同模板（通用6篇）

　　随着人们法律意识的加强，合同在生活中的使用越来越广泛，签订合同可以明确双方当事人的权利和义务。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢？以下是小编整理的公建租房合同模板（通用6篇），希望对大家有所帮助。

公建租房合同模板（通用6篇）

　　公建租房合同1

　　出租方（以下简称甲方）：

　　承租方（以下简称乙方）：

　　根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确双方权利义务关系，甲乙双方在平等自愿的原则下经过充分协商，订立本合同。

　　一、房屋信息

　　1、该房屋坐落于大连市中山区鲁迅路 74、 76、 78号地下一、二层。

　　2、房屋产权证面积 3161平方米，地下一层、二层。甲方将房屋交付乙方使用后，在承租期内乙方不得改变和影响房屋的整体结构，可进行装修和装饰。乙方对该房屋已充分了解，如甲方需要将该房屋融资抵押，在保证乙方正常经营利益不受损失的情况下，乙方无条件同意。

　　二、租赁期限

　　甲乙双方商定，租赁期限自 20xx年 2月 1日起至 20xx年 2月 1日止，共十年。

　　三、租赁费及其交付方式和其他费用

　　1、第一年租金为人民币 110万元，第二年起在前一年的基础上年增 3%，以此递增。房屋租赁押金 10万元人民币，合同解除后如无争议，由甲方一次性返还乙方，押金不计利息。

　　2、自本合同签订之日起，甲方承诺给予乙方 5个月的装修期，装修期内不计房租，因装修改造产生的水电费等由乙方承担。

　　3、租金的交付方式为：现金支付或银行转账。租金每半年缴付一次，需提前 30日足额缴清下一个半年的租金。

　　4、甲方承诺，在交付房屋时，水电费等各项费用全清。在租赁期限内，乙方承担水电费、取暖费等费用以及因经营活动所产生的一切费用。甲方承担租赁期内的物业费，此外不再承担任何费用。乙方应如期足额缴纳应缴费用，如因乙方欠费造成他方向甲方追缴时，甲方有权向乙方追缴，乙方需承担一切后果。

　　5、合同期内，政府对该租赁房屋征收的一切税费，由乙方承担。

　　6、消防改造的费用（40万人民币以内）由甲方承担。乙方需先行垫付并联系有消防施工资质的施工单位进行改造施工，直至消防队验收并颁发证照。改造费在首次缴付房租时一次性扣除。

　　四、权利和义务

　　1、甲方应保证出租的房屋及配套设施在交付乙方使用时完好并能够正常使用。

　　2、乙方需自行办理餐饮营业手续，并承担相关费用。

　　3、在合同有效期内，乙方对承租的房屋及其配套设施拥有合法的使用权，乙方应遵照国家法律法规依法经营，如因乙方使用不当，给该房屋或他人造成的一切损失，由乙方负责赔偿。

　　4、乙方需按时缴纳租金及其他费用。

　　五、合同的解除

　　1、乙方有如下情形之一，甲方有权提前终止合同，押金不予返还并收回房屋：

　　（1）乙方未经甲方同意擅自将房屋转租或转借他人使用的；

　　（2）乙方利用该房屋从事非法活动或损害公共利益的；

　　（3）乙方拖欠租金累计超过 60天的，甲方通知乙方后即解除合同。

　　2、如甲方提供的房屋不符合条件，严重影响乙方正常经营使用的，乙方有权提前终止合同，甲方退还乙方剩余租期的租金及押金，并赔偿因此给乙方造成的损失。

　　3、如合同终止或解除，乙方添附物无条件搬走，甲方不予补偿。

　　4、合同期满后，此合同自动解除，如乙方有意续租，可于合同期满前 90天向甲方提出申请，经双方协商后，重新订立租赁合同。

　　公建租房合同2

　　出租方【甲方】：_________ 身份证号码：_________

　　电话：_________

　　承租方【乙方】：_________ 身份证号码：_________

　　电话：_________

　　甲方同意将，面积平，房屋出租给乙方，双方根据国家相关法律、法规，经协商一致，订立本合同，详细情况如下：

　　第一条租赁期限

　　租期年，自______年_____月_____日起至 ______年_____月_____日止。

　　第二条租金交纳和押金约定

　　2、乙方必须按照约定向甲方缴纳租金，第二年交租提前一个月交下一年房租，如无故拖欠租金，出租方有权向乙方终止租赁合同，并且押金和剩余租金不退。

　　第三条租赁期间房屋修缮

　　甲方将房屋交给乙方后，乙方的装修及修缮，甲方概不负责，如乙方不再租甲方房后，乙方不得破坏已装修好的房屋及房屋架构，如有损坏押金不与返回。

　　第四条各项费用的缴纳

　　1、租赁期间甲方不承担任何费用。水电物业有线煤气网线暖气等一切费用有乙方承担。（物业费有乙方交给甲方）

　　2、水电费：由乙方自行缴纳。

　　3、维修费：租赁期间房屋所有的维修费由乙方负。

　　4、租房屋各项费用均由乙方缴纳，（其中包括乙方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用）。（营业执照及税费等）。

　　5、在租赁期间因乙方经营不善，想转租此房必须经过甲方同意方可转租。签合同时甲方必须在场，租期不得超过第一次签合同的期限。如果超期下年租金根据市场行情再定。

　　第五条甲方与乙方的变更：

　　如果甲方出卖此房，须在3个月前通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权。

　　第六条违约金和违约责任

　　乙方违反合同，擅自将承租房屋转给他人使用的，应支付违约金_________元。如因此造成房屋损坏的，还应负责赔偿。

　　第七条续租

　　乙方若要求在租赁期满后继续租赁该房，应当在租赁期满前________日告诉甲方，甲方应当在租赁期满前是否同意续租作出回复。如甲方同意续租，双方应当重新订立租赁合同。租赁期满前甲方未作出回复的，视为乙方同意续租。

　　第八条补充与附件

　　本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。补充合同与本合同具有同等的法律效力。

　　本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。

　　甲方_________ 乙方_________

　　身份证身份证

　　此房已收押金1000元。走时如不欠费.等就退还给乙方

　　______年_____月_____日

　　公建租房合同3

　　本合同双方当事人：

　　出租方（以下简称甲方）：______________；联系电话：_______；

　　承租方（以下简称乙方）：_____________；联系电话：_______ 。

　　(身份证)__________________；地址：_______________________。

　　根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议：

　　第一条房屋基本情况

　　甲方房屋（以下简称该房屋）坐落于________；位于第____层，共______ 〔套〕〔间〕，房屋结构为_________，建筑面积_______平方米。

　　第二条房屋用途

　　该房屋用途为_____________，乙方不得任意改变房屋用途。

　　第三条租赁期限

　　租赁期限自____年___月___日至___年___月___日止。

　　第四条租金

　　该房屋租金为（币）___万___千___百__拾__元每月，租赁期间，出租方不得以任何理由任意调整租金。

　　第五条付款方式

　　乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金（___币）___万___千___百__拾__元整。租金按租用时间于签订当日一次性交付给甲方。

　　第六条交付房屋期限

　　甲方于本合同生效之日起____日内，将该房屋交付给乙方。附房屋钥匙3个（其中外门1个；内门3个），退房时一并返还甲方。

　　第七条维修养护责任

　　租赁期间，甲方对房屋及其附着设施完整、安全、卫生等每隔____〔月〕检查一次，乙方应予积极协助，不得阻挠。乙方应遵守小区管理要求，不得违反小区管理条例规定。

　　租赁期间，乙方保证房屋墙面整洁，门、窗及甲方其它资产设施完好无损。因乙方使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用，由乙方承担责任并赔偿损失。

　　第八条关于装修和改变房屋结构的约定

　　乙方不得随意损坏房屋设施，如需改变房屋的内部结构和装修或设置对房屋结构影响的设备，需先征得甲方书面同意。退租时，甲方有权要求乙方按原状恢复或向甲方交纳恢复工程所需费用。

　　第九条关于房屋租赁期间的有关费用

　　在房屋租赁期间，以下费用由乙方支付，并由乙方承担延期付款的违约责任：

　　1．水、电费预交元，每季按实际使用数量和收费单价结算；

　　2．宽带、电视需使用，由乙方向甲方提出申请，并按标准缴纳开通维护费；

　　3．物业管理费按物业公司收费标准以租用时间提前预付；

　　4．________________；

　　5．________________。

　　在租赁期，如果发生政府有关部门征收本合同未列出项目但与使用该房屋有关的费用，均由乙方支付。

　　第十条租赁期满

　　租赁期满后，本合同即终止，届时乙方须将房屋退还甲方。如乙方要求继续租赁，则须提前____个月书面向甲方提出，甲方在合同期满前____个月内向乙方正式书面答复，如同意继续租赁，则续签租赁合同。

　　第十一条因乙方责任终止合同的约定

　　乙方有下列情形之一的`，甲方可终止合同并收回房屋，造成甲方损失，由乙方负责赔偿：

　　1．擅自将承租的房屋转租的；

　　2．擅自将承租的房屋转让、转借他人或擅自调换使用的；

　　3．擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途的；

　　4．拖欠租金累计达____个月；

　　5．利用承租房屋进行违法活动的；

　　6．故意损坏承租房屋的；

　　7．_____________________________。

　　第十二条提前终止合同

　　租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前_____月书面通知对方，经双方协商后签订终止合同书，在终止合同书签订前，本合同仍有效。

　　第十三条违约责任

　　租赁期间双方必须信守合同，若违反本合同的规定，以定金作为违约金。乙方逾期未交付租金的，每逾期一日，甲方有权按月租金的____%向乙方加收滞纳金。

　　第十四条其它

　　本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签定补充协议。补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。

　　第十五条合同效力

　　本合同内空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

　　本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规执行。

　　第十六条争议的解决

　　本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。

　　第十七条附件补充条款

　　第十八条合同份数

　　本合同连同附件共___页，一式___份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。

　　甲方（签章）：________________乙方（签章）：________________

　　________年______月____日________年______月______日

　　公建租房合同4

　　出租方：____________________

　　承租方：____________________

　　根据《中华人民共和国合同法》及相关法律的规定，甲、乙双方在平等、自愿的'基础上，就下列房屋的租赁事宜，达成如下协议：

　　第一条房屋基本情况

　　1、甲方房屋位于_________________；建筑面积__________平米。

　　2、该房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。

　　该附件作为甲方按照合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。

　　第二条房屋用途

　　该房屋用途为__________，租住人数_________人。

　　除双方另有约定外，乙方不得任意改变房屋用途及租住人数。

　　第三条租赁期限

　　租赁期限自_____年______月_______日至______年_____月_______日止。

　　租赁期满，甲方有权收回出租房，乙方应如期交还。乙方如要求续租，必须在租赁期满一个月之前通知甲方，经甲方同意后，续签租赁合同。

　　第四条租金及支付方式

　　该房屋每月租金为_______元，房屋租金支付方式为______付，在每个支付周期开始前________日内支付。

　　第五条押金

　　甲、乙双方自本合同签订之日起，由乙方支付甲方押金______元，租赁期满，房屋经甲方验收合格后全额退还给乙方。

　　第六条交付房屋期限

　　甲方应于本合同生效之日起_______日内，将该房屋交付给乙方。

　　第七条关于房屋租赁期间的有关费用

　　1、在房屋租赁期间，以下费用由甲方支付：__________；

　　2、乙方应当按时交纳以下费用：煤气、水、电___________。

　　第八条房屋的修缮与使用

　　1、在租赁期内，正常的房屋大修理费用由甲方承担；日常的房屋维修费用由乙承担。

　　2、乙方应当合理使用其所承租的房屋及附属设施。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用，由乙方承担责任并赔偿损失。

　　3、租赁期间，防火安全，综合治理及安全、保卫等工作，乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

　　第九条房屋交付及收回的验收

　　1、验收时双方应当共同参与，如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。

　　2、乙方应于房屋租赁期满后，将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。

　　3、乙方交还房屋时不得留存物品或影响房屋的正常使用，对未经同意留存的物品，甲方有权处置。

　　第十条合同的变更与解除

　　1、经双方协商一致，可以解除合同。

　　2、如一方支付对方相当于两个月房屋租金的，也可以解除合同。但由乙方主张的，不退还押金。

　　第十一条违约责任

　　租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同：

　　未经甲方书面同意，将房屋分租、转租、转借给他人使用的。

　　未经甲方书面同意，改动房屋结构或损坏房屋的。

　　改变本合同规定的租赁用途、租住人数或利用该房屋进行违法活动的。

　　拖欠房租超过_______日。

　　未按时交纳本合同第七条应缴纳费用超过________元或__________日的。

　　因上述原因终止合同的，乙方交纳的押金不予退还，如给甲方造成损失的，还应当承担相应的赔偿责任。

　　第十二条免责条件

　　1、因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的，双方互不承担责任。

　　2、不可抗力系指“不能预见、不能避免并不能克服的客观情况”。

　　3、因上述原因二终止合同的，租金按照实际使用时间计算，不足整月的按天数计算，多退少补。

　　第十四条补充协议

　　本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。

　　第十五条争议解决

　　本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方均可向有管辖权的人民法院起诉。

　　第十六条其他

　　当前的水、电等表状况：

　　水表现为：______度；

　　电表现为：__________度；

　　煤气表现为：__________度。

　　第十七条本合同自甲、乙双方签字之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方：___________乙方：___________

　　电话：___________________电话：___________________

　　身份证号：______________身份证号：_______________

　　_____年______月_____日_______年_______月______日

　　公建租房合同5

　　出租人（以下简称甲方）__________

　　身份证号：__________

　　承租人（以下简称乙方）__________

　　身份证号：__________

　　居间方（以下简称丙方）_________

　　根据国家有关法律法规，和本市有关规定，经丙方居间，甲，乙双方在自愿，平等，诚信的基础上，就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜订立本合同。

　　一、房屋位置及权属基本情况

　　1.甲方自愿将其合法拥有的座落于__________的房屋出租给乙方使用。该房屋建筑面积共__________，房产性质__________，证号为__________。

　　该房屋抵押情况：__________。

　　2.房屋附属设施及水电气表读数

　　水表：__________。电表：__________（其中峰数：__________谷数：__________）气表：__________。

　　二、租赁用途

　　1.乙方租赁该房屋作为__________使用。

　　2.在租赁期限内，未事前征得甲方同意，乙方不得擅自改变该房屋的使用用途。

　　三、租赁期限

　　1.该房屋租赁期为__________个月，自__________年__________月__________日起，至__________年__________月__________日止。

　　2.租赁期满，甲方有权收回全部出租房屋，乙方应如期交还。乙方如要求续租，则必须在租赁期满前的1个月向甲方提出，甲方在同等条件下应优先考虑乙方的续租要求。

　　四、租金及支付方式

　　1.该房屋的月租金为人民币__________大写__________；

　　年租金为人民币__________大写__________；

　　总租金为人民币__________大写__________。

　　2.双方约定租金支付方式为__________。

　　五、其他费用

　　1.乙方在租赁期内实际使用的水费、电费、煤气费、电话费、宽带费、有线电视费、物管费（含公摊费用）__________应由乙方自行承担，并按单如期缴纳。

　　2.若需要电话及宽带，可由甲方代为申请，费用由乙方承担。

　　六、甲方的权利与义务

　　1.该房屋及附属设施所有权属甲方所有，若是乙方后来因需要添加的设施不属甲方所有。

　　2.甲方需按时将房屋及附属设施交付乙方使用。

　　3.甲方应负责对房屋和设施进行维修保养（须提前15天通知乙方）。

　　4.甲方应保证所出租房屋权属清楚，无任何债务纠纷；房屋共有人对出租该房屋完全同意，并同意由甲方全权处理。

　　5.在甲方将房屋交给乙方使用之前，应确保房屋内的电器及所提供的各种设施性能完好。

　　6.租赁期间，甲方如将房屋所有权转移给第三人，须提前三个月通知乙方。转移给第三人后，该第三人成为本合同的当然甲方，并拥有原甲方的权利及义务。（合同另有约定除外）

　　七、乙方的权利与义务

　　1.乙方有权在租赁期限内使用该房屋，但不得损坏房屋及附属设施。

　　2.乙方在承租期限内若损坏房屋结构及附属设施，应负责照价赔偿。但因自然损坏或不可抗力因素造成损坏，乙方不承担责任。

　　3.乙方在租赁期内保证在该租赁房屋内的所有活动均能合乎中国的法律及该地点管理规定，不作任何违法之行为。

　　4.乙方应按合同的规定，按时支付租金及其他各项费用。

　　5.未经甲方同意，乙方不能改变租赁房屋的结构装修，乙方不得转租房屋。

　　八、租赁期满后，甲乙双方须清点屋内设施，房屋内有乙方增设的附属设施，乙方自行拆除带走，并将房屋恢复原样。

　　九、押金及违约金

　　1.甲乙双方同意本合同的押金（保证金）为人民币__________大写__________.在本合同到期时，房屋无损坏且各项费用结清后三日内退还给乙方。

　　2.甲，乙双方如有特殊情况需提前终止合同，必须提前三个月通知对方，需双方同意后，方可办理退房手续。若甲方违约，除退还给乙方保证金外，还需支付给乙方上述金额的违约金，反之，若乙方违约，则甲方有权不退还保证金。

　　3.如遇不可抗拒因素中止合同，甲乙双方互不承担违约责任，租金及费用按实计算，多退少补。

　　4.凡在执行本合同或与本合同有关的事情时双方发生争议，应首先友好协商，协商不成，可向房屋所在地人民法院提起诉讼。

　　十、其他条款

　　1.中介信息服务费

　　（1）合同签订之日，甲方按本合同月租金的50%，一次性向丙方支付中介信息服务费，即__________元大写__________。

　　（2）合同签订之日，乙方按本合同月租金的50%，一次性向丙方支付中介信息服务费，即__________元大写__________。

　　2.本合同未尽事宜，经双方协商一致，可订立补充条款，本合同及其补充条款和附件设备清单内空格部分填写的文字与打印文字具有同等效力。

　　3.本合同壹式叁份，均具有同等效力。甲乙丙各执1份。签字生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　丙方：__________

　　经办人：__________

　　电话：__________

　　签约日期：___年___月___日

　　公建租房合同6

　　委托方：（以下简称甲方）_________

　　身份证号：__________________

　　受托方：（以下简称乙方）_________

　　甲、乙双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，经双方共同协商，就甲方委托乙方按下列条件居间出售房屋事宜达成如下协议：

　　一、房屋基本情况

　　房屋坐落于：_________市区路号单元（以下简称“该房屋”）；产权证号_________：（或购房合同号码）；土地使用证编号：_________该房屋的附属设施见附件。

　　二、房屋租金

　　甲方确定该房屋的租金为人民币_________（大写）（此价格不包括房屋租赁期间的物业管理费、水电费、暖气、煤气等相关费用）。

　　三、委托期限

　　1、甲已双方约定本合同期限为叁个月，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　2、合同到期后7日内，如甲方不办理终止手续，视为甲方同意自到期之日起合同以叁个月为周期自动顺延，本俣同继续有效。

　　四、甲方责任

　　1、甲方应出示房屋的权属证明和房主身份证，有代理人的应出示代理人的身份证及授权委托书，以上证件由乙方留存复印件；法人产的房屋应提供企业的工商营业执照和法定代表人的书面委托书或单位介绍信。

　　2、甲方应保证提供的各种证件真实、合法、有效，出租房屋的行为符合法律、法规、行政规章的规定。

　　3、甲方须保证此房屋权属无纠纷，可以出租。

　　4、在租赁期间所发生之税费，甲方应按国家规定自行交纳。

　　5、在委托期内，甲方不得将所委托的房屋自行出租或经他人介绍出租。

　　6、在委托期内及期满一年内，甲方不得以任何形式及任何价格不通过乙方而将房屋出租给乙方所曾介绍过的客户。

　　1、委托期间，乙方应积极通过市场流通渠道尽快寻找承租人，早日完成甲方委托之交易。

　　2、乙方应认真主动去完成委托业务，做好信息发布、带客户看房、如实推荐房屋等工作，积极与承购方和甲方购通，并协调相关事宜。

　　3、委托房屋达成买卖意向时，乙方应负责提供《房屋租赁合同》范本并就房屋出售转让的相关政策法规提供咨询。

　　五、服务佣金

　　1、住宅（或商住两用公寓）：租期在一年以内的（含一年），服务佣金为半个月的租金，租期在一年至两年的（含两年），服务佣金为半个月租金的1.5倍；租期在两年以上的，服务佣金为月租的1.75倍。

　　2、底商、商铺：租期在一年以内的（含一年），服务佣金为一个月的租金，租期在一年至两年的（含两年），服务佣金为半个月租金的1.5倍；租期在两年以上的，服务佣金为月租的1.5倍。

　　3、服务佣金的支付时间：于甲方与乙方介绍之承租方签订房屋租赁合同时一次性支付，租金以房屋租赁合同的实际价格为准。

　　4、经乙方介绍示能成交之客户，乙方不收取任何费用。

　　5、委托期限内，甲方无论通过何种途径直接或间接与乙方介绍过的客户（或其代理人、亲属、朋友、同事等）私下成交，均视为乙方居间成交，甲方仍应按本款约定向乙方支付中介服务佣金向乙方支付中介服务佣金。

　　6、委托期间内，甲方自行撮合成交或通过他人介绍成交，甲方仍须按本款约定向乙方支付中介服务佣金。同等条件下，甲方应先与乙方介绍的客户成交。

　　7、本协议期满6个月内，甲方无论通过何种途径直接或间接与乙方介绍过的客户（或其代理人、亲属、朋友、同事等）私下成交，甲方仍应按本条第1款约定向乙方支付中介服务佣金。

　　8、甲方通过乙方介绍承租方（或其代理人、亲属、朋友、同事等）达成书面租赁合同的，之后由于甲方责任造成交易无法进行的，甲方仍应按本条款约定向乙方支付中介服务佣金。

　　六、赔偿

　　1、甲方违反本合同约定造成乙方损失的，乙方有权要求甲方赔偿。

　　2、乙方严重违反本协议规定及相关法律规定，应向甲方退还所收取的佣金与代办费。若因乙方原因造成甲方重大损失的，甲方可向乙方提出赔偿。

　　3、甲方逾期支付中介服务佣金的，应按每日万分之二支付逾期付款违约金。

　　4、因不可抗力原因造成本协议不能履行的，协议解除，双方互不承担责任。

　　七、协议生效

　　本协议一式两分，甲、乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效。

　　八、纠纷处理

　　本协议在履行过程中发生争议，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁。

　　九、补充约定

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日

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