实用的工程合同范文集合6篇
随着人们法律意识的建立,很多场合都离不了合同,签订合同也是非常有必要的行为。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧,以下是小编为大家收集的工程合同6篇,欢迎阅读与收藏。
工程合同 篇1
甲方:文昌绿泉绿化工程有限公司
乙方:海南汇程广告传媒有限公司
依据《中华人民共和国合同法》和有关法规的规定,甲方委托乙方以下事项,双方经协商
一致,签订本合同,信守执行:
一、委托事项:
甲方委托乙方为其公司进行:招商画册设计(及相关品牌提升方案)
二、委托内容及时间:
1、设计初稿时间(可修改三次): 20xx年3月10日至20xx年3月17日
2、委托设计费用:
设计费用总共为:人民币3000元,(大写:叁仟元整)。预定20页
三、付款方式:
1、甲方在合同签订时需支付总款的20%设计费人民币600元,(大写:陆佰元整)。
2、乙方策划设计的内容通过甲方审核确定后,并将甲方审阅同意的设计制作正式稿及电子
文档交付甲方,交付后甲方需支付乙方需付总款的80%,计2400元(大写:贰仟肆佰元整)。
四、知识产权约定:
1、甲方在未付清所有委托设计费用之前,甲方对该作品享有使用权,不享受所有权。
2、甲方将委托设计的所有费用结算完毕后,甲方拥有作品的所有权、使用权和修改权。
五、双方的权利义务:
甲方权利:
1、甲方有权对乙方的'设计提出建议和思路,以使乙方设计的作品符合甲方要求。
2、甲方有权对乙方所设计的作品提出修改意见;
3、甲方在付清所有设计费用后享有设计作品的所有权、使用权和修改权。
甲方义务:
1、甲方提供明确的工作要求,及时向乙方提供相关的资料及咨询等;
2、甲方及时对乙方提出的设计方案进行反馈;甲方使用后向乙方支付约定费用。
乙方权利:
1、乙方有权要求甲方提供有关资料供乙方设计参考;
2、乙方有权要求甲方按照合同约定支付相应款项;
3、乙方有权要求甲方在未付清款项之前不得使用该设计作品。
乙方义务:
1、乙方须向甲方提供符合甲方要求及市场运作的创意设计方案,供甲方确认,并在双方沟
通基础上进行修改完善;
2、乙方全程监督各项目实施情况和实施质量;
3、乙方在项目结束后一年内每三个月进行一次回访,检查项目实施效果,并及时提出相应
的整改意见,辅助进行整改;
4、项目结束后一年内,如果项目实施发生问题,乙方将免费进行设计方案整改。
六、违约责任:
1、甲乙双方均不得无故终止本合同,否则违约方须承担对方的经济损失。
2、甲方如无正当理由提前终止合同,其预付的费用无权要求退回。
3、乙方如无正当理由提前终止合同,所收取的费用应当全部退回给甲方。
4、本合同未尽事宜由甲乙双方另行协商解决。
七、合同生效:
本合同一式两份,甲乙双方各持对方签字合同一份,具有同等法律效力。
甲方:文昌绿泉绿化工程有限公司
甲方代表签字:
日期: 年月日
乙方:海南汇程广告传媒有限公司 乙方代表签字: 日期: 年 月日 2
工程合同 篇2
甲方:
乙方:
甲方通过 方式最终确定乙方承担 工程项目,现经双方友好、平等、诚信协商,就该工程达成如下合同,以资共同遵守。
一、工程项目概况
1、 项目名称:
2、 施工地点:
3、 施工技术、材料及安装要求:
4、材料明细清单
本工程项目的开工日期是: 年 月 日,竣工时间(验收合格并交付): 年 月 日。其中已考虑了雨天因素。
三、本工程项目的承建性质
本工程项目由乙方总承包,承包的性质为“双包”,即由乙方负责包工包料及包质量、包工期、包安全等,并由乙方自行组织人员进行安装。
四、本工程项目的合同总价款及结算
1.本工程项目的合同总价款为人民币 元整(¥ 元)。本合同总价款是包括了材料清单所列物品、辅助材料、人工、机械、运输、仓储、安装、调试、保险、劳保、各种税费及质保期间等一切费用。
2.本工程的结算是:按本合同总价结算,不再另行调整。
五、本工程合同价款的支付期限和方式
本工程的付款期限和方式为:工程竣工验收合格后付合同总价的 %,验收合格满一年后付至合同总价 %,余款在质保期满无质量问题后付清。甲方在付款前应收到乙方开具的足额发票。
六、工程施工技术要求和质量标准及注意事项
1、乙方应严格按附件图纸、规范及甲方要求施工。
2、乙方必须严格按照合同要求提供符合甲方和工程安全要求的各种材料,不得偷工减料,以次充好,对质量问题负责包退、包换和包修,因此发生的费用由乙方负责。
3、乙方应确保本项目的质量合格,不存在任何安全隐患。
4、安装的验收包括:数量、外观、质量;所有材料和附(配)件应符合其规定的性能,与封样完全一致,无瑕疵和缺陷,质量为合格产品,同时有明确的生产制造厂商。
七、验收标准和期限
1、验收标准:完全符合本合同书技术要求(包括但不限于施工图纸、材料清单、实物样品要求等)。
2、验收期限:标的物全部安装调试后5天内。
八、施工安全责任
1、乙方在施工过程中,应严格遵守安全生产规定,严格按安全施工规定、规范、标准要求等组织施工,并应随时接受有关行政部门及安全生产监督部门的监督和检查,切实做好安全防护措施,杜绝事故的发生。
2、在施工过程中,发生的一切伤、残、亡事故和财产损失,其责任均由乙方承担全部责任。
九、售后服务和质量保证
乙方应以优良的服务态度,提供2小时以内响应,24小时以内完成甲方提出的维修要求。本工程免费质保期为五年,后期因本工程质量问题引发的一切人员伤亡和财产损失由乙方全部承担。
十、违约责任
1、甲方违约责任
A、在合同生效后,因甲方原因要求退货的,应向乙方偿付合同总价款的20%作为违约金。
B、甲方逾期付款的应按照逾期付款金额的每天千分之一支付逾期付款违约金。
C、甲方违反合同规定,拒绝接收乙方交付的合格标的物,应当承担乙方由此造成的损失。
2、乙方违约责任
A、乙方不能严格按工期交货,或交货不合格从而影响甲方按期正常使用的',应向甲方偿付合同总价款20%的违约金,违约金不足以补偿损失,甲方有权要求乙方补足。
B、乙方逾期交货的,乙方应按照工程款总额每天千分之一的标准支付逾期交货违约金,同时承担甲方因此遭致的实际损失费用。
C、乙方所用材料以次充好,偷空减料,一经发现,甲方将视乙方为根本违约,除有权拒绝支付任何款项外,并可按合同总价标准向乙方请求双倍赔偿。
十一、合同生效及其它
1、合同经甲乙双方加盖公章(或合同章)后立即生效。
2、合同在执行过程中出现的未尽事宜,双方在不违背本合同原则下协商解决,协商结果以书面形式盖章记录在案,作为本合同的附件,与本合同具有同等效力。
3、组成本合同的部分:本合同书、谈判文件、乙方承诺、施工图纸资料、技术要求资料等。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程合同 篇3
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
甲方将固原市晨光家园二期Ⅱ标段#楼内墙涂料工程承包给乙方,为明确双方职责,在平等互利的基础上签订如下协议:
一、工程概况
1、工程名称:固原市晨光家园保障性住房建设工程二期Ⅲ标段
2、工程工期:按现场施工进度计划
二、工程承包范围
1、承包范围:设计施工图及变更所包含的所有内墙涂料工程。
2、承包方式:包工包料,
3、具体工作内容:
①、根据甲方要求在指定位置做好样板件、间,并经甲方验收合格后方可施工; ②、按样板件、间标准完成施工图及变更范围内的所有内墙涂料工程。
三、工具
1、甲方只负责现场临时用电、用水,因为是小户型住宅楼,甲方所能提供的照明设备可能不足;
2、施工需要的设备全部由乙方自备(包括甲方无法配备到位的照明设备)。
四、双方职责与权限
(一)甲方
1、甲方委派同志为该工程现场施工负责人,协调安排施工。
2、甲方按劳务用工管理的有关条款对乙方作业人员进行资格审查,凡严禁入场作业的人员一经查出,乙方必须立即撤换。甲方督促、协同乙方办好岗前培训、签订劳动合同、农民工保险办理。
3、做好现场协调、配合工作,合理安排现场施工工序,督促其它施工班组为乙方创造工作面,保证工程的顺利进行。
4、在施工过程中,甲方检查发现乙方未按安全、质量、文明施工等要求施工或违返有关规定施工,甲方给乙方一次性50-500元罚款,并限期整改。
5、在由甲方分公司、总公司及行业主管部门实施的检查中,如因乙方操作原因而未达到承包指标或造成不良影响的,乙方承担所有后果。
6、制定施工计划
7、进行技术交底
(二)乙方
乙方必须遵守甲方的各项规章制度,如有违返,甲方有权给予处罚。
1、乙方同志为土建班组施工负责人,参加工程生产协调会,具体负责本专业的施工管理。
2、乙方入场前必须提交一份作业人员名单给甲方,乙方对作业人员必须按国家有关劳务用工条件严格审查,对不符合规定的人员不得使用。乙方必须积极配合甲方完成对所有施工人员劳动合同和意外伤害保险的签订,如因乙方不提供、提供不及时或提供的资料错误、虚假而使事故得不到赔付的,后果由乙方自行承担。
3、严禁下列人员入场作业:①未满十八周岁的未成年工;②年满五十周岁的男工和四十五周岁的女工;③患有高血压、传染病,不宜高空作业及四肢带有残疾的人员;④有精神病史的人员;⑤其他不适宜从事建筑工地作业人员;⑥未办理工伤保险人员不得进场施工。凡符合入场条件的,乙方有权自行聘用。乙方作业人员进出场必须报经甲方同意,每月报送一份出场人员变动表,未报进出场人员变动表或使用不符合用工条件者发生的伤亡事故,又乙方承担全部责任。
4、严禁将工程再分包。
5、严格遵守甲方的规章制度。服从甲方管理,在施工中尊重建设、监理及其它现场人员的指导意见,协调好各方面的关系。
6、严格遵守操作规程,按甲方技术人员交底及施工图纸施工,克服质量通病,搞好细部处理,做到一次成优,节约材料。
7、加强对职工的安全管理做好职工的安全教育工作,严格按安全操作规程施工。
8、乙方作业人员进场后应根据甲方的施工进度,合理安排作业人员,节假日和农忙期间应保证作业人员数量,因乙方作业人员数量不能满足工程进度造成延误工期的',甲方有权采取必要措施或者要求乙方退场,并有乙方承担由此造成的一切损失。
五、质量标准
1、质量标准:合格
2、腻子必须平整、坚实、牢固、无粉化、起皮和裂缝,腻子干燥后应打磨平整光滑,并清理干净。涂料的颜色、必须均匀一致,不得出现泛碱、咬色、流坠、疙瘩、砂眼、刷纹、等现象。
六、安全、文明施工
1、文明施工:乙方必须服从管理,保持现场清洁卫生,争创市标化工地。因乙方原因造成的各种处罚均自行承担。
2、所有进入现场人员配戴统一安全帽。施工现场不佩戴或不正确佩戴安全帽及防护用品的,发现一例处罚乙方100.0元。
3、严禁酒醉人员现场施工,违者处罚乙方不少于1000元的罚款;严禁偷盗,如发现,偷盗人员辞退并扣留所有剩余工资,情节严重的移交相关单位处理。乙方承担材料盘点后被偷盗材料的所有损失。
4、不得在工地聚众闹事、打架斗殴、聚众赌博,违反者一律辞退,并给予乙方不少于1000元的罚款,造成严重后果的当事人移交相关单位处理。
七、工程承包费用及结算方式
1、承包费用:按合同规定的工作内容一次性包死,承包单价:按照实际完成面积为14.0元/㎡。计时工160.0元/个.工日(不分技工与普工)。
2、结算单办理:能达到交工条件时(乙方完成所有承包范围内施工任务并修补完善)。
3、工程量计算规则:工程量计算以图纸为依据,根据设计变更及实际完成面积计算。
八、付款方式
1、乙方完成承包范围内的所有工作后,在竣工交验前甲方将根据乙方完成质量将工程总价的30%分批报送甲方财务,做为工资发放依据。如该工程当年无法竣工交验,该30%人工工资亦会在农历年底前结算发放。剩余70%乙方上税提供正式发票后及时在甲方财务挂账,甲方根据建设单位工程款拨付情况分批向乙方支付。
2、工资发放与甲方公司所有其它项目部同步,期间只按工程进度预借。
九、其他
1、本协议一式肆份,甲方叁份,乙双一份,合同双方签章(字)后生效。款额结清后失效。
2、合同未尽事宜,由双方协商签订补充协议。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程合同 篇4
甲方:
乙方:
甲方有座落在XXXXXXXXXX需做屋面防水、厕所防漏。现承包给乙方,经甲乙双方协商一致,特签订合同如下:
工程名称:
工程数量:约XXXXX平方米,结算时按实际面积计算。承包方式:由乙方包工包料、屋面采用XXXX厚SBS防水卷材承包该项工程,每平方米按XXXXX元计算,厕所采用XXXXXXXX材料按XXXXXXXXXX元每个或XXXXXXXX元每平方米计算(其中不含税费)。
质量:乙方在施工过程中,保证按照防水操作规程施工,质量必须符合达到有关防水技术验收标准规范,XXXX年内,如因施工或材料原因造成的渗漏返工,经鉴定是乙方施工技术或材料的原因;其工料由乙方负责。如经鉴定是甲方保护不妥;或人为破坏所酿成的`漏水;一切开支费用由甲方全权负责
施工:屋面在现有地面粉刷收汤较光滑的干净地面基础上粘铺SBS防水卷材一层;天沟满刮油膏一层,再粘铺SBS卷材一层。
付款方式:按单栋付款;施工队、材料进场后完成一栋屋面防水施工,下栋动工前付足前一栋防水款额XXXX%。以此类推,本项目防水工程全部完工后XXXX月内应付清所有防水款额。
工期按甲方要求进度,从XXXXX年XX月XX日至XXXXX年XX月XX日完工,保证按时完成,但因人力不可抗拒原因,不能正常施工,按实顺延。厕所防水工程全部完工后,乙方告知甲方,甲方应在一星期内组织人员对厕所进行试水。试水期为一星期。一星期后如甲方未对厕所试水提出异议,应在完工后半个月(15天)内给予乙方工程款一次性结算到位。
违约责任:
1、甲、乙双方签字后,必须严格履行合同约定,任何状况下如单方终止合同,违约方赔偿本项工程总造价的XXXX%违约金给守约方。
2、甲方必须按合同约定进行付款,如因付款影响工程进度工期由甲方负责。因拖延付款所造成乙方的一切经济损失由甲方全权负责。
十、本协议未尽事宜,由甲乙双方协商后列入备注内。
十一、本协议自签订之日起具有法律效力。
十二、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,签字生效。
甲方签字:乙方签字:
XXXXX年XX月XX日
工程合同 篇5
发包人(全称):__________________
承包人(全称):__________________
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本合同。
一、工程概况
工程名称:______________________________________________________
工程地点:______________________________________________________
工程内容:______________________________________________________
群体工程应附承包人承揽工程项目一览表(附件1)
工程立项批准文号:__________________
资金来源:__________________________
二、工程承包范围
承包范围:______________________________________________________
三、合同工期
开工日期:____________________________________
竣工日期:____________________________________
合同工期总日历天数__________________天。
四、质量标准
工程质量标准:______________________________________________________
五、合同价款
金额(大写):__________________元(人民币)
¥:__________________元
六、组成合同的文件
组成本合同的文件包括:
1、本合同协议书
2、中标通知书
3、投标书及其附件
4、本合同专用条款
5、本合同通用条款
6、标准、规范及有关技术文件
7、图纸
8、工程报价单或预算书
9、工程报价单或预算书
双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本为合同的组成部分。
七、本协议书中有关词语含义与本合第二部分《通用条款》中分别赋予它们的`定义相同。
八、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。
九、发包人向承包人承诺按照合同的约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。
十、合同生效
合同订立时间:________年_______月_______日
合同订立地点:___________________________
本合同双方约定______________后生效。
发包人:(公章)承包人:(公章)
住所:住所:
法定代表人:法定代表人:
委托代理人:委托代理人:
电话:电话:
传真:传真:
开户银行:开户银行:
账号:帐号:
邮政编码:邮政编码:
工程合同 篇6
发包人:(以下简称甲方)
承包人:(以下简称乙方)
经过邀请招标,发包人确定 所有空填全 为阳光海岸别墅项目路基工程施工单位。依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他相关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则,双方就本工程施工事项协商一致,订立本合同,共同遵照执行。
一、 工程项目
1.1 工程名称:*****道路工程
1.2 工程地点:位于上海市奉贤区,莘奉金公路以西,团结塘路以南,金汇塘路以北地块
1.3 承包范围:总平面图中 标段所示道路路基工程(包括素土夯实、碎石压实、路基排水沟)
1.4 承包方式:包工包料、包质量、包工期、包安全、包文明施工及验收通过。
1.5 合同价款:合同总价(暂定) 元 单价 (综合单价包干)大 写 元
1.6 质量标准:合格。
1.7工 期:
工程总日历工期 天。具体开工日期以招标单位书面通知为准。
二、技术标准及图纸
2.1 图纸
2.1发包人提供:
2.2 技术标准:
2.2.1 执行《工程施工质量验收规范》及现行国家、上海市相关技术标准、规范;
2.2.2 质量评定执行相关质量检验评定标准。
所有材料必须有出厂证明质量保证书、合格证及检验报告。
三、双方权利和义务
3.1 发包人的权利和义务
3.1.1 发包人委派的业主代表:
姓名: 职务:
3.1.2 监理单位及委派的工程师:
监理单位:
姓名: 职务:
职权:对施工阶段质量、进度以及现场工程量签证进行监理与控制、参与工程竣工验收以及保修阶段的相关工作。
3.1.3发包人主要工作:
3.1.3.1 负责场地三通一平;
3.1.3.2确定水准点与坐标控制点,以书面形式交给承包人并进行现场交验;
3.1.3.3 提供地下管线布置图、有关隐蔽障碍物资料;
3.1.3.4负责组织承包人和设计单位及有关部门参加施工图纸会审工作,并作好各方签署的交底会审纪要;
3.1.3.5进行工程协调、管理、验收与及时安排下道工序;
3.1.3.6按合同约定支付工程款。
3.2 承包人的权利和义务
3.2.1 项目经理
姓名: 职务:
项目经理代表承包人就此工程项目全权对发包人负责。
3.2.2承包人主要工作:
3.2.2.1本合同签订后收到发包方通知 2 天内,承包人进场完成施工准备。
3.2.2.2严格按照发包人提供的施工图进行施工,不得擅自更改设计要求及工程内容。
3.2.2.3 负责编制施工组织计划、工程进度计划、用电计划,并报送发包人及监理单位审核批准;
3.2.2.4 负责本工程施工范围内的施工安全工作。承包人应按有关规定严格实施安全防护措施,承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此发生的费用;
3.2.2.5做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录,配合发包人和监理单位进行质量检查;
3.2.2.6工程竣工验收后2周内向工程施工总承包单位提供肆套竣工图及竣工资料;
3.2.2.7发包人在招标文件中提出的,承包人在投标文件中认可且与本合同不矛盾的`其他工作。
3.2.2.8负责所施工工程的验收通过,并保证相关部门的开通。
四、工程价款
a、本工程采用综合单价方式,此价格涵盖了完成该工程项目所需的包括所有土建安装费用、质检费用、水电费、管理费、利润、税金、劳务、监督、赶工措施费、开办费、机械进出场费、安全文明施工以及为完成合同约定工作的其他一切费用。该单价在合同实施期间保持不变,不受市场价格及政策性价格的调整而增减。
b.设计变更所增加的费用,有合同单价的按合同单价,没有合同单价的根据上海市93土建定额再结合上海市有关文件进行编制,如93土建定额中没有的子项,可套用市政定额中相应的子项,费率按93土建定额四类下浮 计取。设计变更中所增加的材料:报价书中有的按报价书,报价书中没有的承包人应报所需材料的名称、品牌、规格型号、等级、产地、价格,经发包人审定后方可使用,并作为结算依据。
d.工程报价单详附件,工程量按实结算
e.结算审计承包人付费执行采用沪建建(20xx)641号,沪价费(20xx)054号文《工程造价审核收费标准》,由发包人代扣代付
五、工程价款的支付
5.1 工程完工经甲方、监理验收合格后,甲方向乙方支付至合同总价的 75%;
5.2 工程结算后,支付至工程结算总价的95%,其余5 %的质量保证金,待质量保期满一年后支付,如保修期内由于承包单位原因产生的质量问题,由承包单位免费维修,如承包单位2天内不到,由发包人处理,所发生费用加10%的管理费由承包人承担;
六、安全文明施工
6.1承包人应按建设总承包单位工程施工现场管理规定及发包人统一管理制度的规定,精心组织、文明安全施工;发包人、总承包单位对承包人任何违反现场管理制度的行为均有权予以制止,直至罚款和解除合同。
6.2承包人在施工过程中发生的一切安全事故、质量事故均由承包人自行负责并承担相应的经济责任、法律责任及相应的一切经济赔偿。
七、竣工验收
7.1承包人在工程具备竣工验收条件前24小时通知发包人组织竣工验收。发包人在收到通知后及时组织有关单位进行验收,并在验收后2天内给予认可或提出整改意见。承包人按要求整改,并承担自身原因造成整改的费用。
7.2承包人在通过竣工验收合格后7天内向发包人提供符合上海市城市建设档案管理要求的竣工资料肆套。竣工资料包括文字资料、竣工图、工程照片,并提供相应的电子文档资料。
八、违约责任
8.1发包人违约:
8.1.1因发包人原因和不可抗拒原因造成工期延误,工期顺延,费用不计。
8.2承包人违约:
8.2.1 因承包人原因,未按本合同第1.9条所示工期按时竣工,每延误一天,承包人按3000元/天向发包人支付逾期违约金,并承担由此给发包人带来的全部损失。
8.2.2因承包人原因工程质量达不到本合同约定的质量标准,由承包人无条件进行返工、整改、修复或采取其它补救措施达到合同质量标准,所产生的费用包括重新检测所需费用均由承包人自行负责,并且向发包人赔偿本工程项目总造价的5%的违约金。如因承包人工程质量不符合要求,发包人、总承包单位提出整改要求后7天内承包人仍未予以完善的,发包人、总承包单位有权另行安排单位完成相应整改工作,由此发生的费用及损失均由承包人承担。
8.2.3 承包人在施工过程中弄虚作假,采用不合格工程材料的,除责令返工并赔偿损失外,每发现一次罚款5000元。
8.2.4 如施工完毕后,未能通过相关部门的验收及开通,招标方将不予以支付剩余的工程款,直到验收合格并开通后,发包人无息支付。
九、争议
9.1 在履行合同过程中产生争议时,双方首先本着友好态度协商解决;若协商不成,可向上海仲裁委员会仲裁。
十、合同生效与终止
10.1本合同经双方法定代表人或其委托代理人签字且加盖法人公章后生效;
10.2合同订立时间:20xx年 月 日;
合同订立地点:上海市。
10.3发包人、承包人履行合同全部义务,承包人向发包人交付竣工工程后,竣工结算价款支付完毕,本合同即告终止。
十一、合同份数
11.1本合同正本贰份,双方各执壹份,具有同等法律效力;
11.2副本陆份,双方各执叁份。
本合同其它未尽事宜双方可另行签订补充协议明确。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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