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房屋征收补偿协议
在生活中,很多地方都会使用到协议,签订协议可以使双方受到法律的保护。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编精心整理的房屋征收补偿协议,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
房屋征收补偿协议1
甲方:_____________
法定代表人:_______
住址:_____________
邮编:_____________
乙方:_____________
法定代表人:_______
住所:_____________
邮编:_____________
甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务,甲乙双方在平等自愿的基础上,经协商一致,就装修补偿等相关事宜达成如下协议,共同遵照执行:
第一条具体补偿范围
鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止,故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。
第二条具体补偿金额
甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认:补偿的具体金额为人民币_____元。
第三条补偿款的支付
双方同意,上述_________元装修补偿款按下列方式支付:
3.1本协议签订后3日内,甲方支付_________元给乙方;
3.2乙方正式开始搬迁后2日内,甲方支付_________元给乙方; 3.3乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内,甲方付清剩余的_________元补偿款。
第四条搬迁与房屋交接
乙方承诺,在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作,并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。
第五条保证条款
5.1甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准,签署并履行本协议。
5.2甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形,则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。
5.3乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的`情形,则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。
5.4在房屋交还前,乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则,应承担相应的赔偿责任。
5.5双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定,不损害其他任何第三方的合法权益,并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。
5.6双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。
甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________
代表(签字):_________代表(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
房屋征收补偿协议2
拆迁方(甲方):
被拆迁方(乙方): 社村民 家庭
安置方(丙方):
见证方(丁方):会
为发展企业和搞好地方经济,根据国家有关法律法规和会东地方政策,经甲乙双方平等自愿协商和丙方、丁方组织协调,就甲方因探采矿工程需要拆迁乙方房屋并使用乙方土地的相关拆迁补偿事宜达成如下协议:
第一条 被拆除房屋现状
被拆除房屋为住宅,房屋所在地点:会东县老口乡老炉房村 社,共_____层_______间,建筑面积_______平方米(其中有证建筑面积_____平方米,房屋使用面积 ________,房屋产权证号_________),房屋的用途:农村住宅__,房屋的产权性质_______,房屋的结构土墙土木结构,附属宅基地及附属院落土地 平方米。
第二条 被拆迁人家庭基本情况
乙方有正式户口 人,分别是 (姓名、性别、年龄、与户主关系等见附表)。其中年满18岁的有 人,分别是 。
第三条 补偿方式。
(一)房屋拆迁补偿选择货币补偿方式,实行补偿价格包干,甲方只支付补偿费用,不承担安置及搬迁等相关责任。
(二)货币补偿金额的确定选择根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格的方式。
(三)经协商一致,拆迁补偿的补偿办法及标准按每人 元包干,按乙方家庭20xx年12月底有效户口人数确定。经协议各方审定,共计应补偿 人。
(四)被拆迁房屋、附属构筑物、宅基地及附属院落土地,及各种搬迁补贴等,共计补偿金额人民币大写: 元整(小写: 元)。其中:.
1、房屋、附属物、构筑物及附属院落土地等的货币补偿金额小计 ________元;
2、各种搬迁费用、临时过度性租房补偿等包干补贴______元。
(五)拆迁期限及补偿款项按如下办法支付:
1、本协议签订并支付首付款后 60 日内,乙方完成搬迁并拆除其需搬走的'所以附属物,并将搬迁后无争议的场地交付甲方使用。
2、本协议各方签字盖章(含乡、村两级)后三日内首付 % ,乙方拆除其需用物品并完成搬家后付 %,乙方搬迁后交场地给甲方使用时付 %,共计100%。
3、乙方家庭的全部成员(18岁以上者)一致签字同意。_______作为乙方家庭代表人,授权其作为家庭代表人在合同文本和其他文字上签字。
4、甲方付给乙方的各项费用,一律由乙方代表人统一领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的搬迁安置、财产分配、补偿费用分配等事务安排及纠纷,一律不承担责任。
(六)因实行货币补偿,甲方对乙方不再承担安置责任,由丙方对乙方提供安置办法及安置用地,组织临时过度安置和正式安置工作,丁方监督指导。
四、违约责任
1、甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用,每逾期一日,应按所欠款额的百分之一向乙方偿付违约金,累计计算。
2、协议生效并如约支付费用后,乙方如不按期进行和完成搬迁,交付场地给甲方使用,每逾期一日,按本协议金额的百分之一向甲方偿付违约金,累计计算。同时,甲方可向有关机关申请拆除。
五、其它:
本合同自甲乙双方签字之日起生效,合同生效后,甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷,经双方协商仍不能解决的,可提请当地房地产管理部门调解,调解不成的,可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。
六、本合同一式六份,甲方三份,乙方、丙方、丁方乙各执一份。
拆迁人(甲方)(公章): 被拆迁人(乙方)(签章):
代表人: 家庭18岁以上成员(签章):
_________年____月____日 _________年____月____日
安置方(丙方): 见证方(丁方):
代表人: 代表人:
_________年____月____日 _______年____月____日
房屋征收补偿协议3
甲方(征收人):____________单位名称:____________委托代理人:____________电话号码:____________
乙方(被征收人):____________姓名:____________家庭住址:____________身份证号码:____________。
甲方因建设施工需要,现针对乙方地上房屋及附属物进行征收补偿,依据相关法规、文件规定,甲、乙双方就房屋征收补偿事宜达成如下协议:
一、甲方征收乙方位于该四至范围内的房屋、地上附属物,该房屋及附属物均属于村集体用地上建设的临时建筑,现达成一致意见予以一次性货币补偿。
二、支付方式及附属物归属:协议签订之日,甲方向乙方一次性进行货币补偿人民币(大写)其中包括。
三、乙方必须在协议签订后日内将所有租户清理完毕,清理租户的费用由乙方承担,甲方一概不予负责。所有涉及租户在乙方被征收范围内临时搭建的`一切物品,不予补偿,乙方负责沟通协调。
四、其他约定:。
五、未尽事宜依据相关法规、政策办理。六、甲、乙双方必须严格履行协议中的各项条款,任何一方不得擅自更改或违反条款约定,如有一方违约,违约方承担补偿总价款的20%作为违约金予以对方赔偿。
七、如发生纠纷,双方协商解决,协商不成由合同签订所在地法院仲裁解决。
八、本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
九、本协议一式四份,甲方三份,乙方一份。
甲方(签章):____________乙方(签章):_____________
共同签署日期____________年____________月____________日
房屋征收补偿协议4
房屋征收部门:_______________
被征收房屋(不动产单元号):_______________
被征收房屋所有权人(下称被征收人):_______________
第三人:____________
xx房屋征收部门为被征收人提供了xx补偿方式。被征收人在法定期限内未对本府发布的房屋征收决定申请行政复议或提起行政诉讼,亦未在本府限定的签约期限内与xx房屋征收部门达成征收补偿协议且未搬迁(或因xx被征收房屋所有权人不明确),xx房屋征收部门报请本府按照征收补偿方案作出征收补偿决定。
查明:本府于______年______月______日作出《______人民政府关于征收xx地段国有土地上房屋的决定》,决定征收xx地段国有土地上房屋,用以建设xx项目,
房屋(测量___区/图___段/幅___地号)位于上述征收范围内。被征收房屋所有权人为______,证载面积______平方米(其中套内面积 ______平方米,分摊面积______平方米,另有(其中)______平方米面积未办理产权登记),使用性质(规划用途)为______,属___ 结构___层。根据房地产评估公司作出的`《房地产评估报告书》(估字〔201___〕___号),以___年___月___日为评估时点,按该房屋的合法产权面积______平方米进行评估,市场价值为______元。被征收房屋部位______平方米面积由第三人租赁使用,___部位______面积由被征收人使用。
房屋征收部门认为,拟对被征收房屋作产权调换补偿,产权调换房屋(建筑面积___平方米,包括套内面积平方米及分摊面积___平方米,使用性质(规划用途)为住宅,___结构。根据______房地产评估公司作出的估字〔201___〕___号《房地产评估报告书》,以___年___月___日为评估时点,市场评估价值___元)和___房(建筑面积___平方米,包括套内面积______平方米及分摊面积______平方米,使用性质(规划用途)为住宅,______结构。根据______房地产评估公司作出的估字〔201___〕___号《房地产评估报告书》,以___年___月___日为评估时点,市场评估价值___元)作为被征收房屋的补偿安置房。上述补偿安置房源均由本府提供。
被征收人认为:_______________
第三人认为:_____________________
现依据《国有土地上房屋征收与补偿条例》(国务院令第590号)第十七条至第二十八条,《广州市国有土地上房屋征收与补偿实施办法》(穗府〔20xx〕38号)第二十一条至第三十三条规定,本府决定如下:
一、本府提供___房(建筑面积___平方米,包括套内面积___平方米及分摊面积___平方米,使用性质(规划用途)为___,___结构,对被征收人___、第三人___进行补偿安置。
二、被征收人___、第三人___自本决定书送达之日起30日内迁出被征收房屋,并迁往产权调换房屋/周转用房___房;
(被征收人___或第三人___自行安排住处的,___房屋征收部门向被征收人___或第三人___支付临时安置补助费___元;___房屋征收部门不再提供周转用房。)
三、房屋征收部门应在被征收人、(第三人)搬迁之前向其支付搬迁补助费___元;停产停业损失___元(征收非住宅时选填);
四、房屋征收部门应在被征收人___迁入产权调换房屋之日起___日内协助其办理被征收房屋产权注销手续及产权调换房屋过户手续;
五、被征收房屋市场评估价值___元,产权调换房屋市场评估价值___元。房屋征收部门应自被征收人______迁入产权调换房屋之日起______ 日内向其支付差价款______元。(被征收人______应自迁入产权调换房屋之日起______日内向___房屋征收部门支付差价款元。)
被征收人、第三人对本决定不服的,可自本决定送达之日起60日内向______人民政府申请行政复议,也可自本决定送达之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。复议、诉讼期间,不停止本决定的执行。
被征收人、第三人在上述期限内不申请行政复议、不提起行政诉讼,又在本决定规定的搬迁期限内不搬迁的,经催告后被征收人仍不搬迁的,本府将向人民法院申请强制执行。
联系人:_________
联系电话:______
_________人民政府
房屋征收补偿协议5
拆迁人(以下简称甲方):______被拆迁人(以下简称乙方):______
单位名称:__________________单位名称:__________________
地址:_____________________地址:______________________
法定代表人:_______________法定代表人:________________
职务:___________________职务:______________________
邮编:___________________邮编:______________________
电话:__________________电话:________________________
房屋承租人(使用人)(以下简称丙方):______
单位名称:__________________
地址:________________________
法定代表人:__________________
职务:________________________
邮编:________________________
电话:________________________
甲方因________________建设需要,经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》,根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定,对乙方的房屋进行拆迁,甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上,就房屋拆迁补偿安置达成如下协议:
第一条被拆除房屋现状
(一)房屋所在地点_________,建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米,房屋使用面积___________,房屋产权证号_________),房屋的用途_________,房屋的产权性质_______,房屋的结构_________,房屋的总楼层数__________,房屋所在的楼层数___________,房屋的朝向______________。
(二)房屋内部设施及装潢情况:
(三)房屋的附属物及构筑物情况:
(四)机械设备情况:
第二条乙方或丙方基本情况
(一)被拆除房屋为住宅时:
1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人),分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。
2、丙方有正式户口_________人,分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等):____________________________________________。
(二)被拆除房屋是非住宅时:
1、乙方情况:_________________________________
2、丙方情况:_________________________________
第三条房屋拆迁补偿选择第________种方式:
1、货币补偿。
2、房屋产权调换。
第四条被拆迁房屋的货币补偿方式
(一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式:
1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。
2、根据当事人共同推荐的评估机构评估的市场价格确定。
3、当事人对评估机构的选定意见不统一时,按房屋拆迁管理部门确定的评估机构评估的市场评估价确定。
4、当事人约定的其他作价方式。
(二)房屋装潢作价方式:________________________________
(三)被拆迁房屋补偿金额:_______________________________
1、房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积__________平方米,按建筑面积每平方米_________元计价,小计____________元。
2、装潢补偿金额___________元(若房屋货币补偿金额含装潢补偿,此项可不另行计算)。
3、附属物及构筑物补偿金额____________元。
以上三项合计补偿金额________________元。
(四)房屋货币补偿的币种__________,补偿金额由甲方于______年_____月_____日前支付给乙方,支付方式:_______________________。
(五)实行货币补偿的,甲方对丙方不再承担安置责任,由乙方对丙方进行安置。
第五条房屋产权调换补偿方式
(一)甲方提供位于_________________,结构____________,用途_____________,房屋号_________,建筑面积_________平方米的现房、期房,产权调换房屋的.楼层、房号的确定方法:___________________________________________________。
产权调换的安置房屋应符合以下标准:
1、甲方提供给乙方的安置房屋,应当符合国家质量安全标准;
2、房屋内应当有以下设施:
3、房屋装饰与设施标准见附件二
4、新建房屋竣工后质量应经_____________________登记备案。
(二)被拆迁的房屋及产权调换的安置房屋的价格均按本协议第四条第(一)、(二)、(三)款统一方式进行确定,并结清产权调换差价。
(三)按被拆迁房屋与产权调换的安置房屋的价格结算产权调换差价。差价金额______________________________。
(四)产权调换差价币种:________,差价由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付,支付方式:________________________。
第六条房屋产权调换的过渡安置
(一)过渡方式按以下第_____________方式确定。
1、乙方、丙方选择自行过渡安置;
2、由甲方提供周转房过渡安置。
(二)乙方、丙方过渡期限自______年_____月____日至______年____月_____日。
(三)乙方、丙方选择自行过渡安置的,甲方应当按本协议第七条的约定向乙方、丙方支付临时安置补助费;乙方、丙方选择由甲方提供周转房过渡安置的,其周转房的地址:______,建筑面积________平方米。
(四)甲方保证乙方、丙方在过渡期限内按本协议第五条规定进行安置。乙方、丙方使用甲方提供的周转房的,应当在得到安置房后___________日内腾空周转房。
第七条房屋拆迁补助费
(一)甲方按________规定标准,支付乙方、丙方搬迁补助费________元,临时安置补助费_________元,其他补助费__________元,共计_________元。
(二)拆迁非住宅房屋,甲方按___________规定标准,支付乙方、丙方设备搬迁和安装补助费___________元,因拆迁造成停产、停业损失补偿费__________元,其他补助费________元,共计____________元。
(三)房屋拆迁补助费的币种:________,甲方应于_____年______月_______日前支付给乙方、丙方,支付方式:________。
第八条乙方、丙方在________年_______月_______日前应将被拆迁房屋腾空,并交甲方拆除。第九条乙方、丙方的违章建筑及其附属设施应在____年______月_______日前自行拆除,逾期不拆除的,甲方有权拆除。
第九条逾期安置的违约责任。
(一)甲方应在本协议第六条第(二)项约定的临时过渡期期满前保证乙方、丙方按期回迁,逾期不能回迁的,甲方应在临时过渡期满______天前通知乙方、丙方,按下列约定处理:
1、甲方按本协议第七条约定的临时安置补助费的2倍向乙方、丙方加付临时安置补助费。
2、逾期________个月内,甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的_________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费;逾期超过_________个月,甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费。
3、逾期12个月的,乙方在征得丙方同意的情况下有权要求重新选择货币补偿或另行选择安置房。
(二)乙方、丙方在临时过渡期内,收到甲方安置通知(通知方式为_________________)之日起4个月内,应到甲方办理安置手续;甲方应从发出安置通知后再支付乙方、丙方四个月临时安置补助费;逾期不到甲方办理安手续的,不再享受各种补助费或补偿费。
第十条甲方关于安置房标准的违约责任。
(一)甲方交付的安置房标准应符合第五条第(一)项及附件二标准的约定。达不到约定标准的,乙方有权要求甲方按约定标准进行整改,并赔偿______________元。
(二)安置房屋面积确认及面积差处置方式:
本款规定以建筑面积、套内建筑面积、使用面积(本款中均简称面积)为依据进行面积确认及面积差异处置。
本协议约定面积与产权登记面积有差异的,以产权登记面积为准。产权登记中面积记载不明确的,应由原产权登记部门重新确认。
安置房交付后,产权登记面积与本协议约定面积发生差异,甲、乙双方同意按_____种方式进行处置:
1、双方自行约定:________________________________________________。
2、双方同意按以下原则处置:
(1)面积误差比绝对值在3%以内(含3%)的,按第五条规定原则据实结算差。
(2)面积误差比绝对值超出3%的,当产权登记面积大于本协议约定面积时,面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款,如果安置房屋价值大于被拆迁房屋,不找差价,如果安置房价值小于被拆迁房屋价值,甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。
(3)面积误差比绝对值超出3%的,当产权登记面积小于本协议约定面积时,面积误差比在场3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款,由甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。
面积误差比=(产权登记面积-协议约定面积)/协议约定面积×100%
第十一条甲方逾期支付拆迁补偿资金(货币补偿、搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费)的违约责任。
甲方如未按本协议规定的时间付款,按下列第_________种方式处理:
(一)按逾期时间,分别处理(不累加)
1、逾期在__________日之内,自本协议规定的应付款期之第二天起至实际全额支付应付款之日止,甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之_____的违约金,协议继续履行;
2、逾期超过_____日后,自本协议规定的应付款之第二天起至实际全额支付应付款之日止,甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之________(该比率应不小于前款中的比率)的违约金,协议继续履行。
本条中的逾期应付款指依照本协议规定的到期应付款与该期实际已付款的差额;采取分期付款的,按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。
(二)_______________________________________________。
第十二条其他违约责任:
第十三条本协议在履行过程中发生的争议,由当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下述第_______种方式解决:
(一)向___________仲裁委员会申请仲裁。
(二)依法向人民法院起诉。
第十四条本协议未尽事项,可由双方约定后签订补充协议(附件三)
第十五条协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内,空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。
第十六条本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十七条本协议一式_______份,甲、乙、丙方各持______份。
甲方(签章):__________乙方(签章):__________
委托代理人:__________委托代理人:__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
丙方(签章):__________
委托代理人:__________
_____年_____月_____日
房屋征收补偿协议6
征收序号:
征收部门:
[甲方]被征收人:
[乙方]
甲方因建设需要,经黄陂区人民政府研究作出(陂征收[20xx]第号)《房屋征收决定》,乙方位于号的房屋在征收范围内,根据《国有土地上房屋征收及补偿条例》和《武汉市国有土地上房屋征收及补偿实施办法》等有关规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的前提下,就有关房屋征收的安置补偿达成如下协议:
一、乙方被征收房屋现状
甲方征收范围内乙方所有的位于___号房屋建筑面积___㎡(房屋所有权证号为:___;国有土地使用证号为:___),其中住宅房屋___㎡,住宅房屋中实际用于经营且乙方选择按住改非补偿的建筑面积为___㎡;非住宅面积(商业、办公、仓储)用房___㎡。经甲方认定,应给予相应补偿的未经登记房屋建筑面积___㎡(按《方案》确定的.标准执行)。
二、乙方选择产权调换方式进行安置补偿,过渡期限___个月。
三、甲方应支付乙方的征收补偿、补助及奖励等费用如下:
1.被征收的房屋价值补偿
经公司评估,并经双方认可,甲方对乙方被征收房屋价值按以下单价计算补偿:住宅房屋为___元/㎡;非住宅商业、办公、仓储)用房为___元/㎡;经甲方认定未登记的房屋为___元/㎡。计算:
2.住宅改非住宅建筑面积补偿计算:
3.装修装饰补偿
经公司评估,并以双方认可,为___元/㎡。计算:
4.附属设施补偿,水表___元、电表___元、移机___元、有线迁移___元、管道煤气___元、网络设施___元、空调移机___元。
小计:
5.房屋搬迁补偿费___元。
6.临时安置补偿费为___元。(按《方案》确定的标准执行。房屋腾退交付之日一次性给予个月临时安置补偿费,其临时安置补偿费待产权调换房交房之日据实结清。)计算:
7.产权调换价差补助
产权调换价差补助计算方式:(___元/㎡-被征收房屋评估单价)×被征收房屋产权登记建筑面积=___元。
8.签约进度奖励
在规定期限内提前搬迁的,给予一定面积的签约进度奖励(按《方案》确定的标准执行)。甲方应给予乙方奖励面积为㎡,折算成货币为:
计算:
9.其他费用:
以上1-9项总计为元。大写:
四、产权调换安置房屋价款按如下方式计算:
1.乙方同意产权调换安置房屋坐落为;
2.乙方选择的产权调换安置房屋面积为㎡,以实测为准,面积差异的处理方式,由乙方和产权调换房屋建设单位在房屋买卖合同中予以约定。
3.乙方同意甲方产权调换安置房屋(住宅)按元/㎡标准计算;
4.产权调换安置房屋总价款为:
计算:
五、乙方应得的征收补偿、补助和奖励总费用及产权调换房屋总价款两项冲抵,方应于本协议生效之日起内向方支付差价款人民币___元。
六、乙方同意并承诺在本协议生效之日起日内搬迁腾空房屋,并将被征收房屋以及房屋两证原件和其他相关证照资料一并交付甲方。
七、其他约定:
1.
2.
八、因履行本协议发生争议,由争议双方协商解决,协商不成的,双方同意按本条第项方式解决:
1.提交武汉仲裁委员会进行仲裁。
2.依法向人民法院起诉。
九、本协议自甲方签字盖章和乙方签字按手印之日起生效。
十、本协议一式陆份,甲方执肆份、乙方执壹份,报市房屋征收管理部门备案壹份。
甲方:(盖章)乙方:(签字)
委托代理人:(签字)委托代理人:(签字)
___年___月___日___年___月___日
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