民间借贷抵押合同范本(汇编6篇)
在人们愈发重视契约的社会中,合同的用途越来越广泛,签订合同能平衡双方当事人的平等地位。知道吗,写合同可是有方法的哦,以下是小编帮大家整理的民间借贷抵押合同范本,希望对大家有所帮助。
民间借贷抵押合同范本1
出借款人:
借款人:
抵押人:
担保人:
本合同各方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国民法通则》、《城市房地产抵押管理办法》的规定,本着平等、真实、自愿的原则,为明确责任,恪守信用,签订本合同,并保证共同遵守。
第一部分借款
第一条借款种类:本借款行为为民间借贷。
第二条借款用途:本借款只能用作借款人经营活动的周转资金,借款人不得以任何理由将借款挪作他用。
第三条借款金额为人民币(大写)圆整,(小写)¥元(大小写不一致时,以大写为准,下同)。
第四条借款期限:自年月日起至年月日止,共计个月。借款借据为本合同的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。
第五条借款利率和计息方式:本合同下借款期限内年利率为百分之即%,利息从借款发放之日起计算。借款人借款到期,一次性还清本息。
第六条借款人承诺:
1、保证按照本合同的约定按时偿还借款本息,如逾期付息、还本,每日按借款金额千分之三的违约金率支付违约滞纳金。在法院发出支付令或强制执行通知规定的还款期限后,逾期利息和借款违约滞纳金按双倍计付,即每天按千分之六支付。
2、如实提供有关证件、证明和其他资料,在出借款人审查其资信材料、还款能力、借款用途、借款使用情况时应积极配合。
3、当其出现危及借款安全的情况时,应最迟在事件发生之日起三日内书面通知出借款人,并提前偿还借款本息。
4、变更住所、联系方法等情况时,应及时在三日内通知出借款人,保守出借款人的一切资料,未经同意不得告知他人。
5、订立、执行本合同所需费用(包括:抵押、登记、公正、评估、服务费等一切费用),由借款人负责支付。
第二部分抵押与担保
第七条抵押物:为确保借款人正当履行还款义务,抵押人自愿为借款人以其有权处分并拥有所有权的地址为,建筑面积平方米(产权证号: )的合法房地产抵押给出借款人,作为履行本合同债务的担保,抵押财产共有人和同住人一致同意抵押;此外,抵押人自愿将其位于地址 厂房内的设备一并抵押给出借款人,作为履行本合同债务的担保,设备列表详见附件。
第八条抵押值:本合同项下抵押房地产评估价为人民币(大写)圆整,(小写)¥元。实际抵押额为人民币(大写)圆整,(小写)¥ 元。本合同项下抵押厂房设备评估价为人民币(大写)圆整,(小写)¥元。实际抵押额为人民币(大写)圆整,(小写)¥元。
第九条 抵押担保范围:本合同项下的保证方式为连带责任担保,保证范围为本合同项下的借款金额、逾期借款利息、违约滞纳金、损害赔偿金、出借款人实现债权的'律师费等所有索款的一切费用和其他所有应付的费用。未清还借款前,担保人、抵押人无条件承担连带偿还债务及发生的一切民事责任。
第十条抵押物保管:抵押人在抵押期间应妥善保管抵押物并负责维修、保养、保证抵押物完好无损,随时接受出借款人的监督。
第十一条 补充担保:无论何原因使抵押物价值减少,借款人或抵押人应在五日内向出借款人提供与减少的价值相当的担保。担保人视为本合同缔约人,自愿承担法律责任。
第十二条 权力限制:抵押期间,未经出借款人书面同意,抵押人不得将抵押物出租、转让、抵债或设定其他负担。经出借款人书面同意出租和转让的,租金和转让所得应先用于偿还借款本息。
第十三条 抵押物评估:抵押物抵押期间,若出借款人认为有必要对抵押物重新估价,抵押人必需予以合作,重新估价后,抵押物价值不足以担保其债权的,借款人或抵押人应补充新的抵押物作为担保。
第十四条 抵押物的处置:如借款人不能正当履行本合同项下的还款义务,出借款人有权根据法律规定的途径处分该抵押物,并就其变现款优先受偿。处置抵押物的评估费、鉴定费、执行费、拍卖费、过户费、出借款人律师费等一切费用由借款人、抵押人、担保人共同负担。
第十五条 抵押人、担保人承诺:如借款人不能履行或不能完全履行本合同项下的还款义务,出借款人向人民法院提起诉讼时,抵押人、担保人自愿放弃抵押房产的居住权,十日内自行落实住所,为出借款人处置抵押房产,实现债权提供便利。
第三部分其他约定
第十六条 生效、变更、解除或终止:本合同自各方当事人签字成立,借款人拿到借款借据之日生效,借款人在本合同的借款本金、利息、逾期利息、违约金及所有其他费用清偿完毕之日终止。如合同需变更或解除,本合同各方共同达成书面协议,书面协议达成之前,合同各款仍然有效。如需办理变更登记,应由本合同签约各方共同办理。本合同的变更,不影响签约各方要求赔偿损失的权利。合同的解除,也不影响合同中有关争议解决条款的效力。
第十七条 缔约人同意:在借款人不能履行或不能完全履行本合同项下的还款义务时,出借款人向人民法院提起诉讼时,借款人、抵押人、担保人自愿放弃抗辩权,自愿接受法院强制执行。
第十八条借款人在还款期限届满时,未能足额偿还借款本息的,即视为其不能履行或不能完全履行本合同项下的还款义务,即视为违反本合同。
本合同中各条款如因某种原因导致部分无效,不影响《借款抵押合同》其它部分的效力,也不影响本合同的整体效力,缔约人都应按照约定承担责任。
第十九条借款到期按时还款,未经出借款人书面同意不得以任何理由延期还款,如果逾期拾日仍未还款 借款人、抵押人、担保人一致承诺自愿将抵押物交给出借款人拍卖偿还债务,并承担违约引起的一切费用。抵押人、担保人承诺:自愿将自己的所有动产和不动产为出借款人折抵全部债务。
第二十条 本合同发生争议,由双方协商解决,协商不成,双方一致同意提交出借款人所在地人民法院诉讼解决。借款人、抵押人、担保人承担出借款人在诉讼中的一切费用。
第二十一条缔约人已对本合同以上条款完全认可,对上述条款已经充分了解并完全同意,对由此产生的权利义务明晰,无异议,无疑义。
第二十二条本合同借款人出示的身份及地址是借款人真实常住地址,在履行本合同时出现争议后,人民法院发诉时,邮寄到此地址视为借款人收到并应诉。
第三十条本合同一式四份,缔约人各执一份,均具有同等法律效力。
出借款人(签字):
借款人(签字):
抵押人(签字):
担保人(签字):
年月日
民间借贷抵押合同范本2
抵押人: ,以下简称甲方
抵押权人: ,以下简称乙方。
甲方因________需要,以自有车辆做为抵押向乙方借款,经与乙方协商一致,特订立本抵押合同。
第一条 抵押物的名称、数量。
名称:____ 牌 型汽车 辆,车辆牌号为:_________ 发动机号为: 车架号为: 。上述抵押的车辆为_______所有。
第二条 抵押期限
抵押期限为____月,自____年__月__日起,至__
__年__月__日止。
第三条 抵押情况声明、暂管和保险
1、清点:本合同生效后一天内,甲、乙双方共同清点检查抵押物的'数量、质量,并列出抵押情况声明,经核实无误后双方在抵押情况声明上签名,加盖手印,以示认可。
2、暂管:抵押物由乙方负责暂管,一切仓储及其保险管理费用均由甲方承担。
第四条 双方的义务及违约责任
1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人,今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷,并因此而引起乙方的损失时,甲方应负责赔偿。
2、在本合同签订之后,甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。
3、乙方应妥善保管抵押物,不得遗失、毁损。
第五条 抵押物的处分、处分方式和还款项的使用顺序
1、本合同期满,甲方尚不能还清欠款本息者,乙方有权向潍坊市人民法院申请处分抵押物,亦有权将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分
2、处分抵押物所得的款项,接下列顺序使用。
第一:支付处分抵押物的费用。
第二:偿还欠乙方贷款。
第三:支付其它相关费用。
如扣除以上款项,尚有余额,应全部交还甲方。如处分抵押物所得的款项仍不足以抵还欠款本息者。乙方仍可根据原借款合同向债务人追索欠款。
第六条 其它
1、当甲方抵押期限到期,仍因实际困难无法如期偿清贷款本息、要求延长抵押期限者,经甲方提出书面申请,乙方审查同意并签订补充协议和作为本合同书的附件,可以延长抵押期限。
2、本合同未尽事宜,甲、乙双方可另行协商,签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力,如任何一方当事人不履行合同,对方当事人可根据《民事诉讼法》第一百八十六条之规定,直接向 _______人民法院申请强制执行。
3。 本合同正本一式三份,甲乙双方各执一份,如有担保人则执一份,传真件与原件具有同等效力。
4.本合同附表为本合同的有效组成部分,与本协议具有同等效力。
附:《抵押情况声明》
《抵押物产权证复印件》
抵押人:______(章)___(章)
地址:______
银行及帐号:______
抵押权人:___ 地址:_____ 银行及帐号:______年__月__日订立
民间借贷抵押合同范本3
甲方(抵押人):
身份证号:
联系地址:
联系方式:
乙方(抵押权人): 身份证号:
联系地址:
联系方式:
年 月 日,甲方以自有车辆做为抵押向乙方借款人民币 万元(大写),经与乙方协商一致,特订立本抵押合同。
第一条 抵押物的名称、数量。
名称:____ 牌 型汽车 辆,车辆牌号为:_________ 发动机号为: 车架号为: 。上述抵押的'车辆为甲方所有。
第二条 双方的义务及违约责任
1、经甲乙协商,甲方应于 年 月 日前归还款 万元人民币。如期满,甲方尚不能清偿本息,乙方有权向仙居县市人民法院申请处分抵押物。
2、乙方应妥善保管抵押物,不得遗失、毁损。
第三条 抵押物还款项的使用顺序
第一:支付处分抵押物的费用;
第二:偿还欠乙方贷款;
第三:支付其它相关费用。
如扣除以上款项,尚有余额,应全部交还甲方。如处分抵押物所得的款项仍不足以抵还欠款本息者。乙方仍可根据原借款合同向债务人追索欠款。
第四条 其它
1、当甲方还款期限到期,仍因实际困难无法如期偿清贷款本息、要求延长抵押期限者,经甲方提出书面申请,乙方审查同意并签订补充协议和作为本合同书的附件,可以延长抵押期限。
2、本合同未尽事宜,甲、乙双方可另行协商,签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力,如任何一方当事人不履行合同,对方当事人可根据《民事诉讼法》第一百八十六条之规定,直接向仙居县人民法院申请强制执行。
3、 本合同正本一式三份,甲乙双方各执一份,如有担保人则执一份,传真件与原件具有同等效力。
4.本合同附表为本合同的有效组成部分,与本协议具有同等效力。
附:《抵押情况声明》
《抵押物产权证复印件》
抵押人:______(章) 抵押权人:______(章)
地址:_______ 地址:________
银行及帐号:______ 银行及帐号:_______
签订日期:年 月 日 签订日期:年 月 日
民间借贷抵押合同范本4
贷款人(甲方):
住址:_________________邮编:_________________电话:_________________________________身份证号:_________________
借款人(乙方):
住址:________________邮编:__________________电话:__________________________________身份证号:_________________
为明确甲、乙双方权利义务及约束双方的借贷行为,根据相关的法律法规,甲、乙双方遵循自愿、互利、公平和诚实信用的原则,经协商一致,特订立本合同,以资共同遵守。
第一条 借款用途、金额、期限及利息
1.1借款用途:________________________________________________。
1.2借款金额:人民币(大写)___________________________________。
1.3借款期限:自______年___月___日至______年___月___日。
1.4利息:利率为____%,按月计收,每月对日(与借款发放日同一日)支付。
1.5因办理本次借款而发生一切费用,包括但不限于评估、保险、鉴定、登记、公证等费用,皆由乙方独立全部承担。
第二条 违约责任
2.1乙方违反本合同约定借款用途的,甲方有权解除合同,停止发放本合同项下借款或者提前收回已发放的借款,并且乙方应按借款总额的20%向甲方支付违约金。
2.2乙方违反本合同其它相关条款时,若该条款对违约责任没有约定,则乙方应按借款总额的20%向甲方支付违约金。
2.3无论何种情形下,乙方按照合同约定支付的违约金不足以弥补甲方全部损失的,乙方应全额赔偿。
2.4乙方未按合同约定按时偿还本金或利息的,甲方有权解除合同,停止发放本合同项下借款或者提前收回已发放的借款,并且从逾期之日起乙方应每日按借款总额的0.5%向甲方支付违约金。
2.5因乙方违约而产生的诉讼费、公证费、财产保全费、律师服务费等实现债权的各种费用以及可能产生的'甲方代垫费用和其他费用均由乙方承担。
第三条 争议解决
3.1甲乙双方因履行本合同发生纠纷,应首先协商解决;协商不成,则向青岛市黄岛区人民法院提起诉讼。
3.2在诉讼期间,本合同不涉及争议部分的条款仍需履行。
第四条 其他
4.1本合同一式二份,具有同等法律效力,甲、乙双方各执一份。
4.2本合同附件或补充协议(若有)为本合同的组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第五条 其他约定
5.甲、乙双方提供的住址为现住址,如发生变化必须书面通知对方。如本合同发生争议,诉至法院甲、乙双方提供的现住址可作为法院的送达地址。
甲方:__________________乙方:__________________
签约时间:__________________
签约地点:__________________
收款收据
今收到贷款人______现金__________元(大写:____________)
收款人:__________________
_________年___月___日
民间借贷抵押合同范本5
抵押人:_____,以下简称甲方:
抵押权人:____,以下简称乙方。
鉴于甲方欠乙方货款(或贷款)____元暂时不能偿还,甲方为担保还款,经与乙方协商一致,特订立本抵押合同。
第一条 抵押物的名称、数量和价值
1、名称:_____。
2、数量:_____。
3、价值:_____。
第二条 抵押期限
抵押期限为____年,自____年__月__日起,至____年__月__日止。
第三条 抵押物的清点、暂管和保险
1、清点:本合同生效后五天之内,甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量,并列出清单,经核实无误后双方在清单上签名,加盖公章,以示认可。
2、暂管:抵押物品仍由甲方负责暂管完整无损,一切仓储及其它管理费用均由甲方承担。
3、保险:在合同生效后的五天内,甲方应向保险公司投保仓库财产保险,并将保险后的财产过户给乙方。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失,乙方则从保险公司直接取得全部赔偿金作为归还所欠款的一部分。
第四条 抵押物在抵押期限内的销售和监督
1、抵押物的销售,仍是由甲方负责,甲方应组织人员积极推销,并将所销售的货款直接交入乙方指定的帐户,作为偿还欠款本息的资金来源之一。
2、甲方在与需方签订供销合同之时,应在合同中写明款项汇入___银行___分行___帐户,即乙方指定的帐户。甲方在发货之前,应提前三个工作日将销售合同提交乙方审,在外地签订的销售合同,应及时将合同副本或影印件提交甲方审定后方可发货。
3、甲方每月应向乙方提供财务计划、物资库存、财务会计报表及有关经济资料,乙方认为必要时,有权进行检查抵押物的库存,销售情况以及与抵押物有关的帐目资料,甲方应给予协助。
第五条 甲方的义务及违约责任
1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人,今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷,并因此而引起乙方的损失时,甲方应负责赔偿。
2、在本合同签订之后,甲方应将与抵押物有关的`一切原始单证、票据交给乙方。
3、甲方应妥善保管抵押物,不得遗失、毁损,甲方如因故意或过失造成抵押物毁损,应在十五天内向乙方提供新的抵押物。
4、甲方未经乙方同意,不得将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分。
甲方如违反前款规定,乙方有权立即暂管抵押物,并书面通知甲方。甲方应在接到通知书后三天内,将抵押物交给乙方,逾期不交者,乙方可依法向___人民法院申请强制执行。乙方因此所受的经济损失由甲方赔偿。
5、甲方如违反本合同第四条第二项之规定,处分抵押物的行为无效,乙方因此所受的经济损失由甲方赔偿。
第六条 抵押物的处分、处分方式和还款项的使用顺序
1、本合同期满,甲方尚不能还清欠款本息者,乙方有权向___人民法院申请处分抵押物。
2、抵押物处分方式和程序由____人民法院裁定。
3、抵押物的价格由___市物价局作价。
4、处分抵押物所得的款项,接下列顺序使用。 第一:支付处分抵押物的费用。 第二:缴纳抵押物的税金。
第三:偿还欠乙方贷款的税金。
如扣除以上款项,尚有余额,应全部交还甲方。如处分抵押物所得的款项仍不足以抵还欠款本息者。乙方仍可根据原借款合同向债务人追索欠款。
第七条 其它
1、本合同经甲、乙双方法定代表人签字加盖公章并经___市公证处公证后生效,公证费用由甲方承担。
2、当甲方抵押期限到期,仍因实际困难无法如期偿清贷款本息、要求延长抵押期限者,经甲方提出书面申请,乙方审查同意并签订补充协议和作为本合同书的附件,可以延长抵押期限。
3、本合同系经___市公证处依法赋予强制执行力的债权文书。任何一方当事人如不履行合同,对方当事人可根据《民事诉讼法》第一百八十六条之规定,直接向___人民法院申请强制执行。
4、本合同未尽事宜,甲、乙双方可另行协商,签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。
本合同正本一式三份,甲乙双方各执一份,公证处存档一份。副本一式__份,送___等有关单位各留存一份。
抵押人:______(章) 抵押权人:______(章)
代表人:______ (签字) 代表人:______(签字)
地址:_______ 地址:________
银行及帐号: ______ 银 行及帐号:_______
____年__月__日订立
民间借贷抵押合同范本6
借款人(债务人):
抵押人:
贷款人(抵押权人):
本合同各方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国担保法》、《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国民法通则》、《城市房地产抵押管理办法》等规定,本着平等、自愿、诚实守信、协商一致的原则,为明确责任,恪守信用,签订本合同,并保证共同遵守。
第一部分借贷条款
第一条借款用途:本合同项下之借款必须合法使用。
第二条借款金额:借款金额为人民币(大写):元整,小写:¥元(大小写不一致时,以大写为准,下同)。
第三条借款期限:借款期限为个月,自年月日起到年月日止。
第四条借款利率:借款期限内的(年/月)利率为(大写)即¥(小写)。
第五条还款方式:借款人选择以下第种还款方式:
1.到期一次还本付息,利随本清;
2.按(月/季)结息,利息支付日为每(月/季)末日,借款到期时利随本清。
3.其他:。
第六条提前还款:借款人提前还款应征得贷款人同意。贷款人同意借款人提前还款的,按本合同约定的利率及借款实际使用期限计收利息《另行约定的除外》,双方另行约定为。
第七条提前收回贷款:贷款人提前收回贷款应征得借款人同意。利息及本金偿付办法由双方另行约定。
如出现下列情形,贷款人有权随时要求借款人在一定的期限内提前清偿部分或全部贷款本息:
1.借款人将所借款项用于非法活动;
2.抵押物毁损或灭失,不足以实现本合同担保之目的,借款人和抵押人不能
提供贷款人可予接受的其他担保的;
3.其他:。
第八条借款人的权利和义务:
1.如实提供有关证件、证明和其他材料,并接受贷款人的监督和检查;
2.保证本借款不用于非法活动;
3.按照本合同的约定取得借款本金,并按时偿还借款本息。
第九条贷款人的权利和义务:
1.保证资金来源合法;
2.有权对本合同项下抵押担保的房产进行查询和核实;
3.在本合同项下的抵押物办理完毕抵押登记后日内,足额向借款人发放贷款;
4.有权按照本合同的约定收取借贷本金和利息,有权按照约定行使抵押权。
第二部分抵押条款
第十条抵押物:为确保借款人正当履行还款义务,抵押人自愿以其拥有所有权并有权处分的位于诸暨市号楼单元户的合法房产(房屋所有权证号:诸房权证字第号,建筑面积平方米)以及相应的土地使用权(以下简称房地产)抵押给贷款人,作为借款人归还借款的担保。
抵押人保证,该房地产不存在任何权属争议,不存在被查封、已抵押、已出租等情况。和他人共有的,共有人同意将该房地产抵押给贷款人,并同意受本合同约束。
第十一条抵押价值:经本合同各方确认,前条用于抵押的房地产价值为人民币(大写)元整,(小写):¥元(估价报告编号:字第号)。
第十二条抵押登记:本合同自签订后两日内(遇法定节假日顺延),抵押双方当事人应持房屋所有权证及其他相关证件到房管部门办理房屋抵押登记手续。
如因抵押人提供虚假材料或掩盖重要事实导致不能办理抵押登记、抵押登记无效或者被注销的,借款人和抵押人应对贷款人承担相应责任。
第十三条抵押担保范围:为本合同项下的贷款本金、利息、逾期利息、违约金以及贷款人实现债权的所有费用。
当借款人未按照本合同约定履行其还款义务时,无论贷款人对本合同项下的债权是否拥有其它担保,贷款人均有权直接要求抵押人以该房地产承担担保责任。
第十四条第二住所担保:抵押物为住宅的,贷款人对本合同项下抵押权实现的风险已有充分的预知。抵押人是否应另行出具第二住所的担保声明,由贷款人与抵押人选择以下第种约定:
1.抵押人不必另行出具第二住所的担保声明;
2.抵押人应出具,且该声明为本合同组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第十五条权利限制:抵押期间,未经贷款人书面同意,抵押人不得将该抵押物出租、转让、抵债或赋予其它负担。
第十六条抵押注销:贷款人应在借款人偿还全部款项后三日内(遇法定节假日顺延)协同抵押人到房管部门办理抵押注销登记。
第三部分违约责任及其他约定
第十七条违约责任:下列情况均构成违约,违约方应承担违约责任:
1.借款人提供的证件、证明等有虚假、非法的情况,贷款人可要求借款人立即偿还全部借款及相应利息,可依法行使对本合同项下抵押房产的抵押权;
2.借款人在还款期限届满时,未能足额偿还借款本息的,视为严重违约,应另行向贷款人支付全部贷款本金%的违约金,并承担贷款人为实现债权支付的全部费用;
3.贷款人不能按照本合同的约定向借款人发放贷款的,视为严重违约,应承担其他方所付出的直接费用,并向借款人另行支付全部贷款本金%的违约金;
4.因贷款人的以下行为,致使不能根据本合同的'约定办理抵押注销手续的,贷款人应当向抵押人支付全部贷款本金%的违约金:
(1)贷款人无正当理由在借款方全部偿还本金和利息三日内(如遇法定节假日顺延)拒绝办理抵押注销手续的;
(2)因贷款人保管不善,造成他项权利证明丢失、损坏,不能及时办理抵押注销手续的;
(3)因贷款人变更地址、电话等无法联系,不能按约办理抵押注销手续的;
(4)其他足以影响抵押注销手续的行为。
5.抵押人因隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、已抵押或者已出租等情况,而给贷款人造成损失的,应当向贷款人承担赔偿责任。
第十八条争议解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由当事人协商解决;协商不成的,按下述第种方式解决:
1.提交仲裁委员会仲裁;
2.依法向人民法院提起诉讼。
第十九条生效、变更、解除、终止:
1.在签订本合同前,合同各方已完全理解并接受本合同的内容,在本合同项下全部意思表示均真实有效。合同各方选择以下第种约定为本合同的生效条件:
(1)自各方当事人签字后生效;
(2)经公证处公证后生效。
2.本合同项下借款本息和相关费用全部清偿完毕后,本合同终止;
3.本合同如需要变更或解除,应由合同各方共同达成书面协议。
第二十条本合同一式份,合同各方各执一份,报相关部门份。
第二十一条其他事项:
借款人(债务人)(签字或盖章):
联系地址:联系电话:
抵押人(签字或盖章):
联系地址:联系电话:
贷款人(抵押权人)(签字或盖章):
联系地址:联系电话:
年月日
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