大学生贫困证明表
高等学校学生及家庭情况调查表
填表日期: 年 月 日
姓 名 | 院 系 | 学 号 | ||||
身份证号码 | 本人联系方式 | |||||
家庭详细住址 | 城镇 □ 农村 □ | |||||
邮政编码 | 家庭联系电话 | |||||
家庭所在县是否属于国家贫困县 | 是 □ 否 □ | 低保户 | 是 □ 否 □ | |||
低收入 | 是 □ 否 □ | |||||
家庭月人均收入/总人口数 | 主要经济来源 | |||||
家中是否欠债 |
是 □ 否 □ 具体说明: |
特殊情况 | 孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □ | |||
父亲是否有疾病 |
是 □ 否 □ 具体说明: |
母亲是否有疾病 |
是 □ 否 □ 具体说明: |
|||
家庭成员 | 年龄 | 与本人关系 | 职业 | 工作单位 | 月收入 | 联系电话 |
造成家庭经济困难的主要原因 | ||||||
相关部门意见 |
经办人签字: 联系电话:
村委会(盖章)
社区居民委员会(盖章) |
经办人签字: 联系电话:
乡镇政府民政科(盖章)
街道办事处民政科(盖章) |
经办人签字: 联系电话: 详细地址及邮编:
区(县、市)民政局(盖章)
|
注:1.如果家庭为低保户、低收入、父(母)残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。2.此表必须用黑色签字笔填写,如有涂改需在涂改处加盖公章。3.此表用于学生申请“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用(如即贷又认定学生,请开具两份证明)
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