关于住院请假条表格
篇一：住院病员外出请假条
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：
患者本人（签名+指模）：住院医生签名：
时间： 年月 日 时 分
住院病员外出请假条
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：
患者本人（签名+指模）：住院医生签名：
时间： 年月 日 时 分
住院病员外出请假条
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：
患者本人（签名+指模）：住院医生签名：
时间： 年月 日 时 分
篇二：住院患者请假条
徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号
请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间月时分预计回院时间月日分 可联系电话：实际回院时间201年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其
他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院
时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情
况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月日 时 分 徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间 201年月 日 时分预计回院时间201年月日 时 分 可联系电话：实际回院时间201年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其
他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院
时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情
况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的.一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一
切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月日 时 分 温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
篇三：住院病人离院请假条
患者 因现在医院住院治疗， 因(说明具体请假原因)需请假外出，保
证 年月 日 时准时返院。
并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。
患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定。
请签字：
请假时间：xxx年xx月xx日
准假医师签字：
患者或家属签字：
【关于住院请假条表格】相关文章：
精选住院患者请假条三篇06-01
公务员请假条模板表格_请假条11-12
关于住院医师个人工作总结12-23
医保住院报销比例12-22
异地住院医保如何报销12-22
异地住院医保报销流程12-20
省内住院医保如何报销02-07
关于关注住院老年病人的安全问题09-02
住院医师个人培训总结10-14
职工社保住院报销比例04-12