住院患者离院请假条

时间:2020-10-23 15:32:26 请假条 我要投稿

住院患者离院请假条

  患者                                现在                           医院住院治疗, 因                           (说明具体请假原因)需请假外出,保证                              日 时准时返院。

住院患者离院请假条

  并同意:1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归,或发生2.3条的行为,科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗,责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的.同意;7凡病情危重者一律不得请假。

  患者声明:本人理解,本人的外出行为和医务人员的意见相驳,明白外出的风险及其他不可预知的风险,但本人仍坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果,如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

  同意上述约定,请签字: 

  有效联系电话;                                             请假时间 年 月 日

  准假医师签字:                                          患者或家属签字:

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