实习学生的请假条
| 姓 名 | 性 别 | 籍 贯 | |||
| 班 级 | 实习队 | 联系方式 | |||
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请假事由 （病假须附诊断证明；离开医院或离校须注明到何处） |
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| 请假时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 止计 伍 天 | ||||
| 学院意见 |
同意学生请假申请 签字（章） 年 月 日 |
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| 实习科室意见 |
签字（章） 年 月 日 |
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| 实习医院意见 |
签字（章） 年 月 日 |
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