工伤保险待遇理赔标准指引

时间：2024-09-12 06:47:30 工伤保险我要投稿

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工伤保险待遇理赔标准指引

　　1、工伤认定(必经程序)
　　亲，享受工伤待遇的前提是获得工伤认定。
　　1.1工伤认定单位
　　统筹地区社会保险行政部门(即杭州市人力资源社会保障局)。
　　1.2工伤认定的时间
　　用人单位需要在工伤发生之日起30日内申请;
　　劳动者可以在工伤发生之日起1年内申请。
　　1.3工伤认定需要的资料
　　工伤认定应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：① 劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;②医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
　　1.4法律依据
　　①《工伤保险条例》第17条、第18条及第19条;
　　②《工伤认定办法》。
　　2、劳动能力等级鉴定(这是享受工伤伤残待遇的必经程序)
　　亲，这是享受工伤伤残待遇的前提条件。但这只能是构成伤残的劳动者才享受。
　　2.1鉴定的时间
　　职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限)，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
　　2.2鉴定机构
　　初次鉴定机构：杭州市劳动能力鉴定委员会
　　再次鉴定机构：浙江省劳动能力鉴定委员会
　　2.3鉴定所需要的材料
　　劳动能力等级初次鉴定需要劳动者提供以下材料：①《工伤认定决定书》原件和复印件;②有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;③工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;④劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
　　劳动能力等级再次鉴定需要劳动者提供以下材料：劳动能力初次鉴定结论原件和复印件。
　　2.4再次鉴定
　　工伤职工或者其用人单位对初次鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
　　2.5法律依据
　　①《工伤保险条例》第25条、第26条;
　　②《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》。
　　3、停工留薪待遇
　　3.1项目定义
　　职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
　　3.2待遇标准
　　12个月。可以适当延长。需经杭州市级劳动能力鉴定委员会确认，且最长不超过24个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇;工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
　　3.3项目基数
　　受伤前12个月的平均工资，实际工作期间不足12个月的以实际工作期间的平均工资为基数。
　　3.4支付渠道
　　单位。即与享受工伤待遇建立劳动关系的单位。
　　3.5法律依据
　　《工伤保险条例》第31条。
　　3.6医疗费用
　　3.6.1挂号费
　　3.6.1.1标准：医疗机构收取的挂号全额
　　3.6.1.2基数：医疗机构收取的挂号全额
　　3.6.1.3列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.6.1.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第29条
　　3.6.2住院费
　　3.6.2.1标准：符合工伤保险住院服务标准全额
　　3.6.2.2基数：工伤保险住院服务标准
　　3.6.2.3列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.6.2.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第29条
　　3.6.3医疗费
　　3.6.3.1标准：符合工伤保险诊疗项目目录的全额
　　3.6.3.2基数：工伤保险诊疗项目目录目录
　　3.6.3.3列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.6.3.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第29条
　　3.6.4药费
　　3.6.4.1标准：符合工伤保险药品目录的全额
　　3.6.4.2基数：工伤保险药品目录
　　3.6.4.3列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.6.4.4法律依据：《工伤保险条例》第29条
　　3.6.5交通食宿费
　　3.6.5.0项目定义
　　经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需的交通及就医途中食宿费用。
　　3.6.5.1标准：参照用人单位工伤保险统筹地机关事业单位工作人员差旅费开支规定执行
　　①交通费：可选择乘坐火车(硬卧或硬座、动车二等座、高铁二等座)、轮船(三等舱)、客运汽车、公共汽车、轨道交通以及事先经统筹地区社会保险经办机构批准同意乘坐的其他交通工具;
　　②一般为规定时间(一般不超过3天)、规定限额(伙食费每人每天50元、住宿费每天200元)
　　3.6.5.2列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.6.5.3法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第29条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)
　　④《关于公布杭州市职工工伤住院治疗期间伙食补助费交通食宿费支付标准的通知》(杭政函[2011]99号)
　　3.6.6住院伙食补助费
　　3.6.6.0项目定义
　　伙食补助费为职工工伤住院治疗(包括在统筹地区以外医疗机构住院治疗工伤)期间支出的伙食费超过平常开支水平的，对其合理的超出部分予以补偿的费用。
　　3.6.6.1标准
　　职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费
　　浙江省原则上按当地最低工资标准的 35% 确定。伙食补助费按住院期间的实际天数实行定额补助，标准为每人每天15元
　　3.6.6.2列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.6.6.3法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第29条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)
　　④《关于公布杭州市职工工伤住院治疗期间伙食补助费交通食宿费支付标准的通知》(杭政函[2011]99号)
　　3. 7、辅助器具费
　　3.7.0项目定义
　　工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具产生的费用。
　　3.7.1标准
　　《杭州市工伤职工配置辅助器具费用限额表》列示标准的100%。
　　3.7.2 标准申请
　　①由用人单位或工伤职工向统筹地区劳动能力鉴定机构提出，填报《杭州市工伤职工配置辅助器具确认书》;
　　②并附工伤认定书、劳动能力鉴定书、医疗诊断证明书和有关病历资料。
　　③工伤职工凭《确认书》到辅助器具配置协议机构配置辅助器具;
　　④超过规定使用年限，需要更换的，由本人提出，经辅助器具配置协议机构出具更换意见后，用人单位或工伤职工持书面申请、原辅助器具配置机构配置说明书报社会保险经办机构办理确认更换手续。
　　3.7.3列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.7.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第30条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)
　　④《杭州市工伤职工配置辅助器具管理办法》(杭劳社工伤[2005]192号)
　　3.8护理费
　　3.8.0项目定义
　　已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的工伤职工，因护理产生的费用。
　　3.8.1标准及列支渠道

等级	标准	基数	支付	2015年标准（元/月）
停工留期护理	护理人的工资标准或同等级护工的劳动报酬		单位
完全护理	50%	统筹地区上年度职工月平均工资	基金	1951.292
部分护理	40%			1561.033
大部分护理	30%			1170.775

　　3.8.2法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第32条和第31条
　　3.9一次性伤残补助金
　　3.9.0项目定义
　　一次性伤残补助金是工伤保险待遇的一种，是对因工伤致残的劳动者给予的一次性职业伤害补偿
　　3.9.1标准及列支渠道

等级	标准	基数	支付	备注
十级	7个月	本人工资	基金
九级	9个月	本人工资
八级	11个月	本人工资
七级	13个月	本人工资
六级	16个月	本人工资
五级	18个月	本人工资
四级	21个月	本人工资
三级	23个月	本人工资
二级	25个月	本人工资
一级	27个月	本人工资

　　3.9.2法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第33条至第35条
　　3.10伤残津贴
　　3.10.0项目定义
　　一次性伤残津贴是一至四级伤残或者是无法安排工作的五至六级的工伤职工，依一定工资比例按月享受的津贴。
　　3.10.1标准及列支渠道

等级	标准	基数	支付	备注
一级	90%	本人工资	基金	保留劳动关系，退出工作岗位；伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇；基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额
二级	85%
三级	80%
四级	75%
五级	70%		单位	五级、六级工伤职工不能被安排工作由用人单位按月发给伤残津贴的。用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。其伤残津贴由用人单位按照不低于本单位职工平均工资增幅的水平同步进行调整；用人单位职工平均工资水平下降的不作调整。
六级	60%		单位

　　3.10.2法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第33条至第34条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)
　　3.11一次性工伤医疗补助金
　　3.11.0项目定义
　　一次性工伤医疗补助金是工伤职工因工致残被鉴定为五、六级伤残，经工伤职工本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及工伤职工因工致残被鉴定为七至十级伤残，劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金一次性支付的医疗保障费用。
　　3.11.1标准及列支渠道

等级	标准	基数	支付	2015年标准（元）
五级	30个月	统筹地区上年度职工平均工资	基金	111282.5
六级	25个月			92735.42
七级	10个月			37094.17
八级	7个月			25965.92
九级	4个月			14837.67
十级	2个月			7418.833

　　3.11.2法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第33条至第35条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)
　　3.12一次性工伤就业补助金
　　3.12.0项目定义
　　一次性工伤就业补助金是工伤职工因工致残被鉴定为五、六级伤残，经工伤职工本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及工伤职工因工致残被鉴定为七至十级伤残，劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金一次性支付的就业保障费用。
　　3.12.1标准及列支渠道

等级	标准	基数	支付	2015年标准（元）
五级	30个月	统筹地区上年度职工平均工资	单位	111282.5
六级	25个月			92735.42
七级	10个月			37094.17
八级	7个月			25965.92
九级	4个月			14837.67
十级	2个月			7418.833

　　3.12.2法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第33条至第35条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)。
　　3.13工伤死亡待遇
　　3.13.1丧葬补助金
　　3.13.1.1标准
　　6个月的统筹地区上年度职工月平均工资，2015年标准为22256.5元。
　　伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的或一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，享受这一标准。
　　3.13.1.2列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.13.1.3申请
　　工伤死亡的亲属可凭以下材料向工伤保险基金申领丧葬补助金：①《杭州市职工基本养老保险参保人员丧葬补助金和抚恤金申领表》;②参保人员死亡的证明原件及复印件;③死亡人员身份证、户口本(户籍证明)复印件;④申领人(遗属)身份证复印件;⑤申领人(遗属)和死亡人员的遗属关系证明。
　　3.13.1.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第39条
　　3.13.2供养亲属抚恤金
　　3.13.2.1标准
　　供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，具体标准为配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。因工死亡职工供养亲属不满18周岁的，计算到18周岁;其他供养亲属计算20周年，但55周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，70周岁以上的按5年计算。
　　伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的或一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，享受这一标准。
　　死亡职工的亲属包括其配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
　　有下列情形之一的，则为因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属：①完全丧失劳动能力的;②工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;③工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;④工亡职工子女未满18周岁的;⑤工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满。
　　3.13.2.2列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.13.2.3申请
　　工伤死亡职工亲属凭以下材料申领供养亲属抚恤金：①《工伤认定决定书》;②《因工死亡职工供养亲属审批表》(一式三份);③供养者和被供养者的身份证原件及复印件、死亡火化证明;④被供养者年满18周岁的，附完全丧失劳动能力或在校的有效证明;⑤供养关系为父母、祖父母的，提供其他直系亲属单位未享受待遇证明;⑥被供养者为鳏寡孤独或孤儿的，提供社区或乡(镇)出具的证明;⑦符合供养条件④、⑤、⑥的，附社区或其乡(镇)出具的无收入证明;⑧被供养者为子女的，提供与工亡人员的关系证明(独生子女证或出生证)。
　　3.13.2.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第39条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)。
　　3.13.3死亡赔偿金
　　3.13.3.1标准
　　一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入(2014年城镇居民人均可支配收入28844元)的20倍576880元。
　　伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的或一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，享受这一标准。
　　3.13.3.2列支渠道：工伤保险基金。单位或个人垫付的，工伤认定后报销。
　　3.13.3.3申请
　　工伤死亡职工亲属凭以下材料申领工亡补助金：①《工伤认定决定书》(原件);②用人单位填报《杭州市职工工伤保险费用支付申报表》(一式两份);③工亡职工死亡证明(复印件)。
　　3.13.3.4法律依据
　　①《中华人民共和国社会保险法》第38条
　　②《工伤保险条例》第39条
　　③《关于贯彻落实国务院修改后<工伤保险条例>若干问题的通知》(浙人社发[2011]253号)。

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