工伤保险待遇纠纷案例

时间：2023-02-01 14:42:56 工伤保险我要投稿

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工伤保险待遇纠纷案例

　　工伤保险待遇必须保持一个相对公平和相对统一的待遇水平。下面提供工伤保险待遇纠纷案例，欢迎参考!

　　工伤保险待遇纠纷案例

　　关键词

　　民事工伤保险待遇侵权损害赔偿第三人侵权

　　裁判要点

　　1.因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者工伤，权利人请求第三人承担损害赔偿责任后，可以请求社会保险机构或用人单位支付工伤保险待遇。

　　2.交通事故责任中的残疾赔偿金、死亡赔偿金，以及工伤保险待遇中的残疾津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等具有人身专属性质的费用项目，可以两类案件中分别主张。

　　3.在工伤保险待遇案件中，权利人请求支付第三人未赔偿的治疗工伤的医疗费用或医疗费差额的，人民法院应予以支持。

　　相关法条

　　《中华人民共和国社会保险法》第四十二条

　　最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释))第十二条第二款

　　基本案情

　　李x系xx家电有限公司(以下简称家电公司)职工，从事为客户上门安装维修家电工作，家电公司为其缴纳工伤保险。2010年8月22日，李x到客户家中完成安装维修工作，驾驶他人两轮摩托车返回公司途中，与吴x驾驶的中型货车相撞，致李x受重伤住院48天。对该事故，吴x负主要责任，李x负次要责任。2011年2月28日，经xx县司法鉴定所鉴定，李x特重型颅脑损伤致后遗症构成七级伤残，肝破裂修补构成十级伤残，误工日评定为189天、护理依赖评定为190天。该交通事故造成李x损失345361.36元，其中医疗费141960.41元，误工费9450元，护理费9500元，住院期间伙食补助费576元，营养费900元，交通事故鉴定费1600元，交通费692元，食宿费2335元，残疾赔偿金129141.8元，抚养人生活费49206.15元。法院生效裁判认定，扣除交强险赔偿金额外，李x应对其损失承担30%的责任，吴x承担70%的责任，并判决吴x赔偿李x医疗费等费用共计272152.95元。2013年4月7日，xx县人民法院作出(2012)x法执备字第0008号执行裁定书，明确李x因交通事故产生的损失仅执行到65000元。

　　2013年1月15日，xx县人力资源和社会保险局认定李x该次事故伤害属于工伤。2013年6月3日，xx县劳动能力鉴定委员会认定李x劳动能力伤残等级为6级、无护理依赖，停工留薪期为12个月。2013年6月25日，李x就工伤待遇补偿一案向xx县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求家电公司支付医疗费元、护理费等共计444006.97元，扣除交通事故已赔付的65000元，实际应当支付379006.97元。2013年8月6日，xx县劳动人事争议仲裁委员会裁决家电公司支付李x医疗费等合计433640.51元，并驳回李x其他请求。仲裁裁决后，李x及家电公司均对该裁决不服，分别向法院提起诉讼。法院立案受理后，裁定合并审理。

　　另查明，家电公司已经向李x垫付了医疗费15000元，借支25000元，共计40000元。2011年6月之后，李x因治疗交通事故受伤又用去医疗费2452.5元。

　　裁判结果

　　xx县人民法院于2013年9月24日作出(2013)x法民初字第02203号民事判决：被告家电公司在本判决生效后十日内支付原告李x医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、工伤鉴定费、工伤鉴定检查费共计247472.5元;二、驳回原告李x其他诉讼请求。一审宣判后，李x与家电公司均不服一审判决，提起上诉。xx第四中级人民法院于2014年4月24日作出(2014)x四中法民终字第00152号民事判决：一、撤销xx县人民法院(2013)x法民初字第02203号民事判决;二、被上诉人家电公司在本判决生效后十日内支付李x医疗费、护理费、交通费、食宿费、住院期间伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、工伤鉴定费、工伤鉴定检查费等费用共计291261.22元;三、驳回上诉人李x的其余诉讼请求。

　　裁判理由

　　法院生效判决认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定及国务院《工伤保险条例》第三十条的规定，职工因工作遭受事故伤害进行治疗，应当享受工伤保险待遇。职工可以享受治疗工伤的医疗费和康复费用、生活护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、劳动能力鉴定费等工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确认第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”xx市人力资源和社会保障局《关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付的通知》(x人社发[2013]77号)规定，“用人单位及其职工按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，由于第三方责任造成工伤(亡)，治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足，其他工伤保险待遇按《工伤保险条例》和《xx市工伤保险实施办法》(x府发[2012]22号)规定的项目和标准支付。”

　　根据上述规定，职工由于第三人的原因造成工伤，工伤职工既可以请求第三人承担侵权损害赔偿责任，也可请求社会保险经办机构及用人单位支付相应的工伤保险待遇。但人身损害赔偿纠纷与工伤保险待遇纠纷所采取的救济途径不同，相关费用的范围与计算也不同，主要包括人身性赔偿项目、特有项目赔偿以及财产性赔偿项目三大类。其中，人身性赔偿项目包括工伤保险赔偿中的一次性伤残补助金、一次性工亡补助金和交通事故赔偿中的残疾赔偿金、死亡赔偿金等，此类赔偿项目是因人身受到损害而取得的补偿费用，具有人身专属性质，可以在两类赔偿案件中分别主张。工伤赔偿中残疾津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，交通事故赔偿中营养费、精神抚慰金等属于工伤赔偿和交通事故赔偿中特有的项目，在两类案件中并不重叠，因此不存在折抵的问题，应全额支持。医疗费、交通费辅助器具费(残疾辅助器具费)、丧葬补助金(丧葬费)等费用系实际支出项目，采取同一赔偿项目就高进行折抵的原则来处理比较合理。如果第三人侵权损害赔偿诉讼进行在先，法院已经判决由第三人对医疗费用进行赔偿，不管该判决是否得到履行，基于就高原则，工伤保险待遇只就前案中未得到确认并支持的医疗费用予以支持，已经得以确认并支持的医疗费用属重复请求，不予支持。

　　本案中的工伤鉴定费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残补就业助金、停工留薪期工资等请求项目，属于工伤保险待遇所特有的，应予以支持。医疗费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、食宿费、鉴定费等应列入“医疗费用”范畴，以填补损失为要旨，只能就高赔偿，不能重复享受而兼得。因此，上诉人李x所请求的医疗费144412.47元，此前法院生效裁判将其中的10000元列入为第三人责任强制保险责任赔付范围(医疗费用赔偿限额)，确认李x对其余医疗费承担30%的损失，对该30%的损失部分应予作为工伤保险待遇予以支持。而后续治疗费2452.50元，自始没有得到支持，应予全部支持。其余医疗费，因为生效民事裁判文书已经确定，不予支持。李x主张的'护理费9500元，该费用是李x受伤后定残前护理人员的，不是李x本人的误工费用，该费用应由用人单位负担。该费用李x自行承担的30%部分应予以支持。李x主张的交通费、食宿费，其自行承担的30%部分及新增加的费用，合计1350.1元应予支持。住院期间伙食补助费576元、营养费900元、一次性伤残补助金36320元、一次性工伤医疗补助金37830元、一次性伤残就业补助金181584元、停工留薪期工资27240元、工伤鉴定费400元、工伤鉴定检查费170元，以上费用因庭审中被告予以认可，一并计入工伤保险待遇应予享受的范围。

　　拓展阅读：审理工伤保险待遇纠纷案件中的几个问题

　　一、工伤认定有关问题

　　(一)、工伤认定机构在工伤认定活动中是否具有认定事实劳动关系的附属职权

　　工伤认定机构具有认定事实劳动关系的附属职权，工伤认定机构应当在工伤认定活动中对劳动者与用人单位之间是否形成劳动关系进行确认。对于认定劳动关系确实比较复杂的，工伤认定机构无法确认的，可以告知当事人申请劳动仲裁确认劳动关系，工伤认定时限中止，待劳动关系确认结果确定后，再恢复工伤认定程序。

　　(二)特殊企业的工伤认定，对工伤保险待遇纠纷中用工主体责任的理解。

　　建筑企业、矿山企业将承包的工程或采矿权等业务发包或转包给不具备用工主体的组织或者自然人个人，对该组织或自然人招用的劳动者因工受伤的，工伤认定机构认定劳动者之伤为工伤，不应确认事实劳动关系，应注明用工单位承担用工主体责任。在工伤保险待遇纠纷中用工主体责任指承担工伤保险责任。

　　二、工伤赔偿案件中常见问题

　　(一)工伤认定是否是工伤劳动争议案件的立案条件

　　立案时是对案件形式审查;是否经过工伤认定是对工伤劳动争议案件中工伤赔偿请求能否支持的实质审查。立案时尚未到实质审查的阶段，因此，工伤认定不是工伤劳动争议案件的立案条件。

　　(二)工伤赔偿请求权与民事侵权请求权重叠时如何处理

　　由于民法和劳动法从社会保险和人身损害角度对工伤事故加以规范，从而使工伤事故具有民事侵权赔偿和工伤保险赔偿双重性质。工伤劳动者具有两个请求权。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条可见，劳动者可以主张两项请求权，但第三人侵权已经支付的医疗费除外。

　　(三)劳动者以一般人身损害赔偿提起诉讼，用人单位能否以工伤为由进行抗辩。

　　劳动者依据不同的法律关系，享有不同的请求权，劳动者可以选择其中之一人身损害赔偿起诉，人民法院应审查劳动者的诉讼请求能否成立，用人单位的抗辩不成立。

　　(四)停工留薪期如何确定

　　停工留薪期一般截止定残日，不超过12个月。伤情特别严重的，截止定残日，伤情仍然很严重，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，不得超过12个月。停工留薪期总的不可超过24个月。但对于伤情比较轻微的，可以一边治疗一边工作，则无需停工留薪期。

　　(五)如果在停工留薪期内已经恢复工作，正常劳动所得工资与停工留薪期可否兼得。

　　停工留薪期是指劳动者遭受事故伤害或者患职业病需暂停工作，接受工伤医疗，并保持原工资福利待遇不变的期间。在停工留薪期，用人单位应当视劳动者为正常出勤而支付相关待遇。因此，已经恢复工作的劳动者应当支付工资，不应再享受停工留薪期工资。

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