成都市工伤保险就医及医疗费用结算管理办法
为保障因工受伤或患职业病人员得到及时有效救治，规范工伤医疗服务行为，加强工伤保险基金管理，确保基金收支平衡，成都市制定了成都市工伤保险就医及医疗费用结算管理办法。
成都市工伤保险就医及医疗费用结算管理办法
第一章 总则
第一条 为保障因工受伤或患职业病人员得到及时有效救治，规范工伤医疗服务行为，加强工伤保险基金管理，确保基金收支平衡，根据《工伤保险条例》和国家、省有关规定，结合成都市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加成都市工伤保险的用人单位及其工伤人员、移交社会化管理的工伤人员和本市工伤保险协议医疗(康复)机构(以下简称工伤协议医疗机构)。
第三条 市人社行政部门负责制定全市工伤保险就医及医疗费用结算管理相关政策，并做好政策组织实施和监督管理工作。区(市)县人社行政部门负责本行政区域内工伤保险就医及医疗费用结算管理相关政策的组织实施和监督管理工作。
市和区(市)县工伤保险经办机构(以下简称经办机构)按照各自职责负责工伤保险就医管理和工伤医疗费用结算等具体经办工作，以及与工伤协议医疗机构签订工伤保险服务协议并对其履行协议情况开展监督考核。
市和区(市)县经办机构分别负责本级参保工伤人员的工伤医疗费用结算;工伤协议医疗机构的工伤医疗费用结算，参照基本医疗保险服务协议管理权限办理。
第二章 协议管理
第四条 工伤保险实行工伤医疗(康复)协议服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构根据行政区域工伤人员分布情况，按照合理布局、兼顾专科与综合、中西医并重的原则，充分考虑职业性伤害的特点和方便工伤人员救治的需要，在取得本市基本医疗保险定点资质一年以上的医疗机构中择优选定工伤协议医疗机构，并与其签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第五条 工伤协议医疗机构应按照工伤保险的有关规定，认真履行《成都市工伤保险服务协议书》规定的义务，按照“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，为工伤职工提供方便、快捷、优质的工伤医疗服务，并配备充足的药品等，满足工伤人员工伤治疗需要。
第六条 工伤协议医疗机构违反工伤保险有关规定和服务协议约定的，由社会保险行政部门、经办机构按照工伤保险有关规定和服务协议约定处理。
第七条 经办机构应当将工伤协议医疗机构名单向社会公布。
第三章 就医管理
第八条 工伤人员治疗工伤(包括职业病，下同)，应在本市工伤协议医疗机构就医。
工伤人员遭受事故伤害，因情况紧急，可到就近的非本市工伤协议医疗机构进行急救，经抢救脱离危险、伤情稳定后，应及时转入本市工伤协议医疗机构进行治疗。
职工因工外出等情形在异地遭受事故伤害，因情况特殊不能转回本市工伤协议医疗机构的，由用人单位提出申请，报参保地经办机构核准同意后，方可在异地工伤保险协议医疗机构(或基本医疗保险定点医疗机构)继续治疗。
第九条 工伤人员在停工留薪期满后因工伤旧伤复发需要住院治疗的，用人单位应在其住院治疗前向参保地经办机构提出申请，由经办机构同意后，方可进行住院治疗;如病情危急，可先行救治，用人单位应在工伤人员入院后5个工作日内到参保地经办机构补办申请手续。
工伤人员在停工留薪期满后因矽肺、外伤性精神病等工伤旧伤复发确需长期在门诊治疗的，用人单位应在其治疗前向参保地经办机构提出申请，由经办机构同意后，方可进行门诊治疗。
第十条 对工伤人员是否属于旧伤复发治疗有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
第十一条 工伤人员需要进行康复治疗的，应到本市工伤保险协议康复机构就医，发生的符合规定的康复治疗费用，由工伤保险基金支付。
工伤康复治疗的'就医及医疗费用结算管理，按照成都市劳动和社会保障局、成都市物价局、成都市财政局、成都市卫生局、成都市审计局《关于印发〈成都市工伤职工康复管理暂行办法〉的通知》(成劳社办〔2007〕300号)、《关于将工伤职工康复治疗费用纳入工伤保险基金支付范围的通知》(成劳社发〔2007〕125号)等有关规定执行。
第四章 结算管理
第十二条 工伤协议医疗机构为工伤人员治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务设施项目(以下简称“三个目录”)规定的，由工伤保险基金据实支付。
第十三条 工伤保险用药按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，工伤人员紧急抢救和治疗期间确需输血的，其输血费用纳入工伤保险基金支付。
第十四条 工伤人员治疗工伤所涉及的诊疗项目、住院服务设施项目按《四川省劳动和社会保障厅关于工伤医疗费用支付的指导意见》(川劳社办〔2007〕44号)的规定参照成都市基本医疗保险诊疗项目目录和住院服务设施项目执行。
第十五条 工伤人员因伤情需要使用置入人体材料、人工器官等特殊医用材料的，应首选国产材料，其费用由工伤保险基金据实支付;使用进口材料的，其费用由工伤保险基金按照70%的比例予以支付。
使用特殊医用材料的范围，参照本市基本医疗保险有关规定执行。
第十六条 工伤人员在本市工伤协议医疗机构就医时，用人单位、工伤人员或其亲属应当书面告知(附件1)工伤协议医疗机构是因工作遭受事故伤害(或患职业病)或者出示经办机构签署意见的《成都市工伤事故备案表》《成都市认定工伤决定书》《成都市工伤人员旧伤复发备案表》等，工伤协议医疗机构应按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。
第十七条 工伤协议医疗机构收治工伤人员时，应严格查验工伤人员身份证、社会保险卡和认定工伤决定书等相关证明材料，确保人、证、卡相符;否则，发生的一切费用由工伤协议医疗机构承担。
第十八条 工伤协议医疗机构对收治的工伤人员，应严格执行病历管理有关规定，在病历中详细记录工伤事故发生时间及原因，如实出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。
第十九条 工伤协议医疗机构对工伤人员进行治疗时，应严格执行物价收费规定，首选使用“三个目录”范围内的药品、诊疗项目、服务设施。确需使用超出“三个目录”范围的，应当书面告知自负项目及价格，并经用人单位和工伤人员(或家属)同意并签字确认。
未经用人单位和工伤职工(或家属)同意擅自使用超出“三个目录”范围所产生的医疗费用，由工伤协议医疗机构承担。
第二十条 工伤协议医疗机构应严格执行《处方管理办法》《病历书写基本规范》等有关规定，向工伤人员出具规范的就诊病历、处方，并提供详细费用清单和检查报告等相关资料。
第二十一条 因条件限制不能在本市工伤协议医疗机构进行治疗的，可以申请办理市外转诊。由用人单位和工伤人员(或亲属)提出申请，填报《成都市工伤人员市外转院(诊)申请表》(附件2)，由本市三级综合、专科工伤协议医疗机构签署意见，经参保地经办机构核准后，方可转入指定的外地三级综合或专科工伤保险协议医疗机构(或基本医疗保险定点医疗机构)治疗，其发生的一次性工伤住院医疗费用符合成都市“三个目录”的，由工伤保险基金按规定支付。
第二十二条 工伤人员回外地长期生活、居住的，应在当地选择一家工伤保险协议医疗机构(或基本医疗保险定点医疗机构)作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构，并由用人单位向参保地经办机构提出申请，填报《成都市工伤人员异地就医申报表》(附件3)，由经办机构核准后，发生的工伤医疗费用符合成都市“三个目录”的，由工伤保险基金按规定支付。
第二十三条 因工伤导致精神疾病或传染病的工伤人员(《认定工伤决定书》或《劳动能力鉴定(确认)结论书》上明确“伤害部位或疾病名称”包括精神疾病、传染病)，治疗精神疾病或传染病时，可以到本市精神病专科医院或传染病专科医院就医(不限定为工伤保险协议医疗机构，但必须为基本医疗保险定点医疗机构)，并在入院后5个工作日内报参保地经办机构备案。
第二十四条 职工遭受工伤事故后在本市工伤协议医疗机构住院治疗的，用人单位应当自事故发生之日起5个工作日内填报《成都市职工工伤事故备案表》(附件4)报参保地经办机构备案;备案时，对于职工受伤情形属明确“三工情形”(工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故)且还在工伤协议医疗机构住院治疗的，须同时填报《成都市工伤保险工伤医疗费预结算申请表》(附件5)、《成都市工伤人员住院治疗备案申请表 》(附件6)。
第二十五条 工伤人员因旧伤复发在本市工伤协议医疗机构住院治疗的，用人单位应当填报《成都市工伤人员住院治疗备案申请表》并提供认定工伤决定书、工伤协议医疗机构出具的入院证或疾病诊断证明的复印件报经办机构备案。
第二十六条 办理住院治疗备案手续后，工伤人员方可在工伤协议医疗机构刷卡办理工伤就医。就医时，须提供本人身份证、社保卡以及《成都市工伤人员住院治疗备案申请表》。
工伤人员治疗工伤的住院费用，属于工伤保险基金支付的部分，工伤人员出院后，由工伤协议医疗机构按照工伤保险协议管理权限向经办机构申请结算。
第二十七条 工伤人员在住院期间因工伤协议医疗机构条件限制发生在其它工伤协议医疗机构的检查费用，由工伤人员所住工伤协议医疗机构全额垫付，纳入当次住院医疗费结算。
第二十八条 工伤协议医疗机构每月10日前向经办机构申报上月工伤人员住院医疗费用，由经办机构审核、结算费用。
工伤协议医疗机构向经办机构申请结算工伤住院医疗费时，需提供以下资料：
(一)成都市工伤人员医疗费用清算申请单(一式两份，加盖医院公章);
(二)成都市工伤人员住院医疗费用工伤基金支付结算表(须有工伤人员或家属签字);
(三)财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据;
(四)出院病情证明;
(五)患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及CT、DR、MRI、彩超等各种检查报告单等相关资料;
(六)手术记录，使用植入人体材料人工器官等特殊医用材料的需提供产品说明书或合格证复印件。
第二十九条 工伤人员在停工留薪期满后因矽肺、外伤性精神病等工伤旧伤复发确需长期在门诊治疗的，用人单位应向参保地经办机构提出申请，填报《成都市工伤人员长期门诊治疗申请表》(附件7)，报经办机构核准后，工伤人员方可进行长期门诊治疗。
工伤人员长期门诊治疗的，应选择一所协议医疗机构刷卡办理工伤就医，就医时须提供本人身份证、社保卡以及《成都市工伤人员长期门诊治疗申请表》(附件7)。
第三十条 工伤协议医疗机构的治疗医师应根据工伤人员伤(病)情，以3个月为一个治疗期制定一次治疗方案，明确治疗期的开始、结束时间，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称(含物价编码)等予以明确，治疗方案处方严格按照《处方管理办法》规定执行。治疗方案通过信息系统实时上传至经办机构，工伤协议医疗机构应按照审核通过后的治疗方案对工伤人员进行门诊治疗。
第三十一条 工伤人员在长期门诊治疗期内因伤(病)情发生变化需变更治疗方案的，工伤协议医疗机构应按照本办法第三十条的有关规定变更治疗方案。
第三十二条 工伤人员在长期门诊治疗期内需工伤住院治疗的，住院期间不得产生门诊医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊医疗费用不得与住院费用重复。
第三十三条 工伤人员在长期门诊治疗期间，因诊治的工伤协议医疗机构条件限制需到其他工伤协议医疗机构检查，须由工伤协议医疗机构的治疗医师提出意见，并经工伤协议医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。外检费用按规定在诊治的工伤协议医疗机构结算。
第三十四条 工伤人员在工伤协议医疗机构发生的符合本办法规定的长期门诊医疗费用，属于工伤保险基金支付的部分，由经办机构与工伤协议医疗机构结算。
一个治疗期结束时，工伤人员应及时与工伤协议医疗机构结算门诊医疗费用，并办理下一个治疗期的审批手续。
第三十五条 工伤协议医疗机构每月10日前向经办机构申报工伤人员长期门诊医疗费用，由经办机构审核、结算费用。
工伤协议医疗机构向经办机构申请结算工伤人员长期门诊医疗费时，需提供以下资料：
(一)成都市工伤人员医疗费用清算申请单(一式两份，加盖医院公章);
(二)成都市工伤人员门诊医疗费用工伤基金支付结算表(须有工伤人员或家属签字);
(三)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;
(四)成都市工伤人员长期门诊治疗申请表;
(五)工伤人员签字认可的门诊医疗费用清单;
(六)CT、DR、MRI、彩超等各种检查报告单等相关资料。
第三十六条 未联网结算的工伤住院或门诊医疗费用，由用人单位向参保地经办机构申请结算，申请结算时须提供以下证明材料：
(一)《成都市工伤保险医疗费清单明细表》一式两份并加盖公章;
(二)《成都市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》复印件(或《成都市老工伤人员纳入工伤保险基金统筹管理确认表》);
(三)住院治疗的应提供出院证、住院费用清单、手术记录单、结算收据原件以及检查报告单复印件(门诊治疗的应提供病情证明、复式处方、结算收据原件以及检查报告单复印件)等，使用置入人体材料、人工器官等特殊医用材料的，还应提供产品说明书或合格证复印件;
(四)属交通事故等涉及第三方责任的还须提供《道路交通事故责任认定书》《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院判决书、民事调解书原件以及公安机关出具的证明和赔偿证明原件等。
第三十七条 经办机构在受理工伤医疗费用的结算申请后，应在20个工作日内完成费用的审核、结算工作;如遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓费用拨付。
第三十八条 经办机构结算工伤住院或门诊医疗费用，通过银行转账的方式支付。
第三十九条 工伤人员的下列项目费用，工伤保险基金不予支付：
(一)治疗与工伤伤(病)情无关的医疗费用;
(二)不符合“三个目录”规定的费用;
(三)不符合规定在非成都市工伤保险协议康复机构所产生的康复理疗费用;
(四)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;
(五)住院期间发生的门诊医疗费用和外购药品费(因就诊医疗机构条件限制在其他工伤协议医疗机构产生的检查费用除外);
(六)在非成都市工伤保险辅助器具协议配置机构产生的辅助器具配置费用;
(七)违反工伤保险政策规定的其他费用。
第五章 附则
第四十条 用人单位、工伤人员(或亲属)、工伤协议医疗机构套取、骗取工伤保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》及部、省、市的有关规定处理。
第四十一条 本办法由成都市人力资源和社会保障局负责解释。
第四十二条 本办法自2017年7月1日起施行。
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