西安生育保险报销新政策

时间：2024-10-17 17:33:50 生育保险我要投稿

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西安生育保险报销新政策

　　西安女职工生孩子以前最高可报销4000元，如今该标准从7月1日起大幅提高，报销标准最高可到6000元，全市目前参加职工生育保险的85.66万人均可享受这一新政。

　　据西安市人力资源和社会保障局10日向记者介绍，从7月1日起，凡是用人单位按规定参加了生育保险并按时足额缴费的，符合计划生育有关政策生育的职工，均可享受新调高的生育保险待遇。同时，在此次调整提高的女职工待遇中，新增了一项待遇，即因生育而产生的26种并发症也可以报销了，最高报销额为2000元。这些并发症包括妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合等。

　　此外，参加生育保险男职工的配偶属于未参加生育保险的非城镇职工的，也可按女职工生育医疗费限额补贴享受，妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的，可按照50%给予一次性补贴，其中剖宫产医疗费补贴最高不得超过3000元，阴式产医疗费补贴最高不得超过2000元。

　　西安市职工生育保险暂行办法

　　第一章总则

　　第一条为了维护职工的合法权益，保障职工生育期间以及实施计划生育手术时获得必要的医疗保障和经济补偿，根据《中华人民共和国劳动法》、《陕西省职工生育保险暂行办法》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于我市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工。

　　第三条生育保险实行属地管理，暂以市和区县两级统筹，生育保险基金分级运行，逐步过渡到全市统筹。

　　第四条西安市劳动和社会保障局是本市职工生育保险的行政主管部门，负责职工生育保险的组织实施和管理工作。区、县劳动和社会保障行政管理部门负责本辖区职工生育保险的管理工作，并接受市劳动和社会保障行政管理部门的业务指导。

　　市和各区、县生育保险经办机构(以下简称经办机构)具体负责职工生育保险费的收缴、管理和支付，并确保基金的运营安全。

　　市卫生、财政、计划生育、药品监督等部门按照各自职责，做好职工生育保险工作。

　　第二章生育保险基金

　　第五条生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集。生育保险基金不计征税费。

　　第六条用人单位按照本单位职工工资总额0.5%的比例缴纳生育保险费。用人单位职工平均年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

　　市劳动和社会保障行政管理部门会同财政部门根据全市经济发展和物价水平变化情况及生育保险基金的承受能力，适时对生育保险费缴费比例提出调整意见报市政府批准后执行。

　　第七条生育保险基金由下列项目构成：

　　(一)用人单位缴纳的生育保险费;

　　(二)生育保险基金的利息收入;

　　(三)按照规定收取的滞纳金;

　　(四)依法纳入生育保险基金的其它资金。

　　第八条用人单位应按下列规定参加职工生育保险：

　　(一)莲湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞桥区内的部、省、市属用人单位参加市级统筹，在市经办机构办理职工生育保险参保手续;

　　(二)区县属及以下用人单位参加区县级统筹，在各区县经办机构办理职工生育保险参保手续;

　　(三)长安、阎良、临潼区及各县的部、省、市属用人单位参加所在区县的生育保险统筹。

　　第九条生育保险费按月征收，用人单位应于每月5日前缴纳生育保险费，从下月起开始享受生育保险待遇。

　　第十条用人单位应于本办法施行之日起30日内，到经办机构登记办理生育保险。新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，登记办理生育保险。

　　用人单位生育保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，向原办理的经办机构办理变更或注销手续。

　　第三章生育保险待遇

　　第十一条生育保险基金用于下列生育保险待遇的支出：

　　(一)女职工生育医疗费补贴;

　　(二)职工计划生育手术补贴;

　　(三)国家规定的与生育保险有关的其它费用。

　　第十二条女职工生育医疗费(产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费、药费)补贴支付标准：

　　(一)妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的，住院分娩医疗费补贴标准：

　　1.剖宫产医疗费补贴最高不得超过4000元;

　　2.阴式产医疗费补贴最高不得超过2500元;

　　(二)妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过600元;

　　(三)妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过200元。

　　第十三条施行计划生育手术补贴标准：

　　(一)放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过100元;

　　(二)绝育手术补贴最高不得超过500元;

　　(三)输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1000元。

　　市劳动和社会保障行政管理部门可根据全市经济发展和物价水平变化情况及生育保险基金的承受能力，对职工生育保险待遇进行适时调整。

　　第十四条长安、阎良、临潼区及各县可按照以上规定的生育保险待遇项目和医疗费支出的实际，在不超过上述标准的前提下合理确定生育保险待遇。

　　第十五条女职工按规定享受产假及职工施行计划生育手术按规定享受休假期间，工资由用人单位正常发放。

　　第十六条申领生育保险待遇必须具备下列条件：

　　(一)职工所在单位参加生育保险并按时缴费;

　　(二)符合国家、省、市计划生育政策规定;

　　(三)在定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术，以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术。

　　第十七条符合本办法第十六条规定的职工，可自分娩、人工终止妊娠手术或施行计划生育手术后90日内，到参保的经办机构申请领取生育保险补贴。申请时须提供下列材料：

　　(一)本人身份证和单位证明;

　　(二)区、县以上人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明;

　　(三)定点医疗机构(或计划生育服务机构)出具的西安市长效节育手术证明或医学证明及医疗资料。

　　因急诊在非定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术的，还需提供急诊诊断证明。受委托代为申领的被委托人，应当出具的委托书和被委托人的身份证。

　　第十八条经办机构应当自受理申领之日起，20日内对申领人申请享受生育保险待遇的条件进行审核，对符合条件的，按照核定标准一次性计发。对不符合条件的，应当书面告知并退还有关申请材料。

　　第十九条对已登记参加生育保险但又自行中断缴纳生育保险费的用人单位，从中断缴费当月起经办机构停止支付其职工生育保险待遇，直至恢复缴费。职工在中断缴费期间所发生的生育保险费用，在本单位补缴所欠的生育保险费和滞纳金后，经办机构再按规定支付。

　　第二十条职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费不列入生育保险基金支付范围。

　　第四章管理和监督

　　第二十一条劳动和社会保障行政管理部门负责生育保险的管理工作，履行下列职责：

　　(一)贯彻执行生育保险有关法律、法规、规章，拟定实施办法并组织实施;

　　(二)指导生育保险经办机构的工作;

　　(三)依法监督各项生育保险政策落实情况。

　　第二十二条生育保险经办机构具体承办生育保险业务，履行下列职责：

　　(一)办理用人单位及其职工参加生育保险登记;

　　(二)负责生育保险基金的征缴、管理和支付，提供生育保险业务查询服务;

　　(三)编制生育保险基金预算、决算草案。

　　第二十三条生育保险实行定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构管理，具体办法另行制定。

　　第二十四条生育保险经办机构开展生育保险工作所需经费列入同级财政预算。

　　第二十五条生育保险基金应纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定执行。专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

　　第二十六条生育保险基金管理接受同级财政、社会保险基金监督管理机构的监督和审计部门的审计。

　　第五章法律责任

　　第二十七条用人单位未按本办法规定参加生育保险，或未按规定缴纳生育保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门依据有关规定进行处罚。

　　第二十八条生育保险定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构不按本办法和服务协议提供服务的，劳动和社会保障行政管理部门可以取消其定点资格，经办机构可以解除服务协议。

　　第二十九条以非法手段骗取生育保险待遇的单位和个人，由劳动和社会保障行政管理部门依法进行处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十条生育保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的，劳动和社会保障行政管理部门应当责令其追回流失的生育保险基金，并给予有关责任人行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六章附则

　　第三十一条本办法自2006年2月1日起实施。

　　第一条为了维护职工的合法权益，落实国家计划生育政策，保障职工在生育期间得到必要的生育补偿，根据《西安市职工生育保险暂行办法》，结合实际，制定本办法。

　　第二条职工享受生育保险待遇，应具备下列条件：

　　(一)职工所在单位参加生育保险并按时缴费;

　　(二)符合国家、省、市计划生育政策规定;

　　(三)在定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术，以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术。

　　第三条生育保险医疗费用包括：参加生育保险职工的生育医疗费用和施行计划生育手术的医疗费用。职工生育或施行计划生育手术的用药范围、诊疗项目和服务设施标准按照西安市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　职工在生育中产生并发症的医疗费用由基本医疗保险按规定支付。

　　第四条生育保险医疗服务实行定点管理。定点医疗服务机构在诊疗过程中应坚持首诊负责制，严格执行相关文件规定和生育保险定点医疗服务协议，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。

　　第五条生育保险基金对生育医疗费(包括产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费)和计划生育手术的医疗费用实行限额补贴。职工生育医疗费用、计划生育手术费用，低于限额补贴标准经审核符合规定的，按实际发生费用补贴;高于限额补贴标准经审核后按限额补贴。

　　(一)生育医疗费补贴支付标准：

　　1、妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的，住院分娩医疗费补贴标准：

　　①剖宫产医疗费补贴最高不得超过4000元;

　　②阴式产医疗费补贴最高不得超过2500元;

　　2、妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过600元;

　　3、妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过200元。

　　(二)施行计划生育手术补贴标准：

　　1、放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过100元;

　　2、绝育手术补贴最高不得超过500元;

　　3、输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1000元。

　　同时实施两种以上计划生育手术的，按其中最高的一种标准进行补贴。

　　第六条参加生育保险男职工的配偶属未参加生育保险的非城镇职工，按女职工生育医疗费限额补贴标准第五条第(一)款第1项的50%由生育保险基金给予一次性补贴。

　　第七条参加生育保险女职工，发生宫外孕后实施保守治疗的，最高补贴标准不超过1500元;手术治疗的最高补贴标准不超过3500元。

　　第八条女职工按规定享受产假及职工施行计划生育手术按规定享受休假期间，工资由用人单位正常发放。

　　第九条参保职工必须到生育保险定点医疗机构进行妊娠检查、治疗、生育，才能享受生育保险医疗待遇。参保女职工因急产，不能到生育保险定点医疗机构分娩的，可就近选择具备条件的医疗机构分娩，分娩后应在10日内(节假日顺延)持急诊诊断证明到经办机构办理报批手续，未及时报批的医疗费用由个人自付。

　　参保职工因出差、派驻异地工作，应出具相关证明材料，经审核后所发生的生育医疗费按本市生育保险规定的标准进行补贴。

　　第十条参保职工实施计划生育手术、引产的，必须到定点医疗服务机构进行，否则，经办机构拒付相关生育保险医疗待遇。

　　第十一条参保职工生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，由所在单位在规定时间内(参保职工分娩、人工终止妊娠手术或施行计划生育手术后90日内)，填写《西安市职工生育保险待遇支付申请表》，并携带下列资料到经办机构办理生育补贴：

　　(一)参保职工本人身份证及复印件和单位证明;

　　(二)区、县以上人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明;

　　(三)定点医疗服务机构出具的西安市长效节育手术证明或医学证明和医疗资料复印件及相关票据。

　　符合本办法第六条规定的男职工，还需提供配偶身份证、婚姻证明及所在街道或乡镇证明材料。

　　因急诊在非定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术的，还须提供急诊诊断证明。

　　经办机构及时审核单位报送的有关材料，确认待遇支付的条件和项目，审核无误后于收到申请资料次月下旬将生育补贴费用一次性补助给参保职工。

　　第十二条生育保险统筹基金不予支付下列费用：

　　(一)违反《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划生育条例》等政策规定而发生的各项生育费用;

　　(二)因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用;

　　(三)职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费;

　　(四)未经经办机构批准到非定点医疗服务机构生育或者实施节育手术的医疗费;

　　(五)购买避孕药、避孕工具等费用;

　　(六)使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费外的费用;

　　(七)婴儿的医疗、护理、保健等费用;

　　(八)超出生育保险统筹基金支付范围和标准的其它费用。

　　第十三条以非法手段骗取生育保险待遇的单位和个人，由劳动和社会保障行政部门依法进行处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　一、参加生育保险后职工可享受什么待遇?

　　答：生育保险基金对参保职工的生育医疗费(包括产前检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费)和计划生育手术的医疗费用实行限额补贴。职工生育医疗费用、计划生育手术费用，低于限额补贴标准经审核符合规定的，按实际发生费用补贴;高于限额补贴标准经审核后按限额补贴。

　　(一)生育医疗费补贴支付标准：

　　1、妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的，住院分娩医疗费补贴标准：

　　①剖宫产医疗费补贴最高不得超过4000元;

　　②阴式产医疗费补贴最高不得超过2500元;

　　2、妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过600元;

　　3、妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过200元。

　　(二)施行计划生育手术补贴标准：

　　1、放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过100元;

　　2、绝育手术补贴最高不得超过500元;

　　3、输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1000元。

　　同时实施两种以上计划生育手术的，按其中最高的一种标准进行补贴。

　　二、享受生育保险待遇应具备那些条件?

　　答：(一)职工所在单位参加生育保险并按时缴费;(二)符合国家、省、市计划生育政策规定;(三)在定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术，以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术。

　　三、参保男职工的配偶有生育行为但本人未纳入生育保险参保范围可否享受生育保险待遇?

　　答：可按女职工生育医疗费限额补贴标准(剖宫产医疗费补贴最高不得超过4000元;阴式产医疗费补贴最高不得超过2500元)的50%由生育保险基金给予一次性补贴。

　　四、参加生育保险女职工发生宫外孕后可否享受生育保险待遇?

　　答：参加生育保险的女职工发生宫外孕后，按生育保险待遇支付办法实行限额补贴，实施保守治疗的最高补贴标准不超过1500元，手术治疗的最高补贴标准不超过3500元。

　　五、参保职工在生育或施行计划生育手术休假期间工资如何发放?

　　答：女职工按规定享受产假及职工施行计划生育手术按规定享受休假期间，工资由用人单位正常发放。

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