广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)

广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)

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　　广州市职工生育保险就医确认申请表

　　点击可下载：

　　注：

　　1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份)，经参保单位确认。

　　2.选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

　　3.经办机构办理后，单位经办人(代办人)签名确认签收：______

　　拓展阅读

　　2016广州市职工生育保险就医确认凭证如何办理?

　　部门名称：

　　广州市医疗保险服务管理局

　　事项名称：

　　参保人员生育保险就医确认及发放生育保险就医凭证

　　服务对象：

　　广州市生育保险参保单位、参保人(含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和未就业配偶)

　　办理条件：

　　1.参保人参加本市生育保险缴费累计满1年的;

　　2.妊娠满12周后至分娩前办理，或符合生育政策因特殊原因计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前办理(不需满12周)。

　　办理程序：

　　一、在生育保险定点医疗机构办理：

　　1.参保人(除外未就业配偶)在本市生育保险定点医疗机构产检及分娩或计划内终止妊娠的'，由参保人携带相关资料到选定的生育保险定点医疗机构申请办理;

　　2.生育保险定点医疗机构受理并审核相关资料，在信息系统录入申办信息;

　　3.广州市医保经办机构审核通过参保人申办信息;

　　4.生育保险定点医疗机构打印并发放《广州市职工生育保险就医确认回执》，作为参保人的就医凭证;

　　5.参保人在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。

　　二、在广州市医保经办机构办理：

　　1.参保人在异地产检和(或)分娩的以及未就业配偶申办的，由单位经办人(代办人)携带相关资料到广州市医保经办机构申请办理;

　　2.广州市医保经办机构受理并审核相关资料后，符合条件的，即时给予办理，选择本市就医的发放《广州市职工生育保险就医确认回执》作为参保人的就医凭证;

　　3.单位经办人(代办人)在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。

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