2015年度本市城镇居民基本医疗保险政策问答
一、问：2015年城镇居民医保待遇有无调整?
答：2015年，本市居民医保待遇没有调整，与2014年一致。具体如下：
①门急诊。参保居民门诊所发生的医疗费用设起付标准，60周岁及以上人员、城镇重残人员为300元，超过18周岁、不满60周岁人员为1000元。一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由居民医保基金按下列比例支付：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，基金支付65%;二级医疗机构55%;三级医疗机构50%。
②住院：参保居民每次住院超过起付标准(一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元)以上部分的医疗费用，由居民医保基金按下列比例支付：60周岁及以上人员、以及城镇重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，基金支付90%;二级医疗机构80%;三级医疗机构70%。60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，基金支付80%;二级医疗机构70%;三级医疗机构60%。
二、问：2015年度城镇居民医保个人缴费标准是多少?
答：为了不增加参保居民的负担，2015年城镇居民医保个人缴费标准维持2014年标准不变，具体为：
70周岁以上人员 340元;
60-69岁人员 500元;
19-59岁人员 680元;
中小学生和婴幼儿 90元。
三、问：2015年度本市困难人群参加城镇居民医保可以享受哪些补助政策?
答：2015年，本市继续对困难人群参加城镇居民医保实行帮扶补助。政府对城镇低保家庭成员的个人缴费部分予以补助，同时，在门急诊和住院起付线起付标准内，城镇低保家庭成员和城镇重残人员等继续享受政府补贴。
四、居民医保怎么补缴?
答：未在缴费期内缴费的，可在年度中途补办居民医保参保缴费手续，设立3个月的待遇享受等待期，自待遇享受等待期满的次月起享受居民医保待遇。其中，下列五类人员按规定补办参保缴费手续后，不设立待遇等待期，自补办的次月起(新生儿自出生之日起)享受居民医保待遇;未在3个月内补办的，设立3个月的待遇享受等待期。①终止或解除劳动合同的职工自中止职工医保参保关系的次月起的3个月内补办的;②新符合参保条件的居民自符合条件当月起3个月以内补办的;③转入我市学校的学生自转入当月起3个月以内补办的;④从新农合转为居民医保自新农合医保年度结束前1个月起、3个月以内补办的;⑤新生儿自出生次月起3个月以内补办的。
五、门诊医保待遇如何?
答：一个医保年度内，参保人员符合规定的3000元(含)以内门诊医疗费(含外配处方药店购药)，统筹基金按不同比例支付，三级医疗机构报销30%，其他医疗机构报销45%，社区卫生服务机构报销60%，一年最多能报销1800元。
六、住院医保待遇如何?
答：一个医保年度内，参保人员符合规定的住院医疗费的基金起付标准为：三级医疗机构1200元(2015年9月起)，其他医疗机构600元，社区卫生服务机构300元。基金分段报销比例：①老年居民和非从业人员起付标准以上至2万元部分(含)报销68%;2万元以上至4万元部分(含)报销75%;4万元以上至25万元(含)报销80%。②学生、婴幼儿和其他未成年人起付标准以上至2万元部分(含)报销80%;2万元以上至4万元部分(含)报销85%;4万元以上至25万元(含)报销90%。③上述参保人员在社区卫生服务机构发生的医疗费，基金支付比例分别再上调5个百分点。住院25万元以上部分医疗费基金不再支付(即最高支付限额为25万元)。医疗费除按规定由医保基金给予报销外，其余由参保人员个人承担。
七、特殊病种医保待遇如何?特殊病种治疗项目有哪些?有何规定?如何申请?
答：①特殊病种不设起付标准。一个医保年度内，参保人员因特殊病种治疗发生的符合规定的医疗费累计在25万元(含)以下部分，老年居民和非从业人员由基金支付75%，学生、婴幼儿和其他未成年人由基金支付85%，其余由个人承担。25万元以上部分医疗费基金不再支付(即最高支付限额为25万元)。②特殊病种治疗的具体项目包括：恶性肿瘤化疗、放疗;重症尿毒症透析治疗;列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植后抗排异治疗;精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗;系统性红斑狼疮治疗;再生障碍性贫血治疗;血友病治疗;耐多药肺结核病。③恶性肿瘤病人放疗、化疗治疗以及在放疗、化疗结束后30日内在门诊的有关用药、检查和治疗费用;在门诊使用中成药第3、1类下22种抗肿瘤中成药治疗的费用可按特殊病种结算，其它费用按照普通门诊或普通住院报销。④特殊病种治疗项目的申请：随带病理诊断复印件、检查报告单、化验单、出院小结或诊断证明及《医保证历本》到余姚市人民医院或市中医院或市二院或市四院申请办理(耐多药肺结核病的`核准、治疗限宁波市第二医院);患精神类疾病的随带出院小结或诊断证明到市三院申请办理。
八、生育医疗费补助待遇如何?
答：参保人员在待遇享受期内发生的符合计划生育政策的生育医疗(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准一次性支付，超出部分基金不再支付。定额标准为：阴道分娩1000元，剖宫产术1400元。
九、如何办理转院手续?转外就医待遇如何?
答：①参保人员在宁波大市范围内就医(包括门诊、住院，下同)不用办理转院手续。因病到宁波大市外就医的，要先在指定医院(市一院、市中医医院、市二院、市三院(限精神类疾病)、市四院)办理转院手续。已核准为特殊病种的参保人员凭医保证、复诊病人凭原转往就医的医院出具的复诊意见书到上述医院或医保中心窗口办理转院手续。②参保人员转院后产生的医疗费，先自付一定比例，再按规定报销：转往宁波市指定的上海、杭州等地医保定点医疗机构的(不包括其下属分院及联合病房)，个人先自付10%;转往非宁波市指定的当地医保定点医疗机构的，其中三级医疗机构由个人先自付20%，其它医疗机构由个人先自付25%。未办理转外就医核准手续的，经审核情况属实的，医疗费予以报销，个人先自付比例在上述自付比例基础上增加5个百分点。
十、大病医疗保险的报销比例是多少?怎么结算报销?什么是合规医疗费用?
答：①一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用，大病保险补偿起付标准2万元以上部分，由大病保险按下列比例予以支付：2-5万元(含)部分，支付50%;5-10万元(含)部分，支付55%;10-50万元(含)部分，支付60%;50万元以上大病保险资金不予支付。②参保人员持医保卡(社保卡)在定点医院实时刷卡结算医疗费，参保人员仅需支付本人应承担的费用;申请医疗费用零星报销的，也采取一站式结报方式，同时支付大病保险相应费用。③合规医疗费用，是指参保人员按居民医保管理规定住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险基金支付范围的以下两部分费用：在基本医疗保险基金最高支付限额以下，住院起付标准以内个人自负的医疗费和起付标准以上个人按比例承担的医疗费;在基本医疗保险基金最高支付限额以上，按基本医疗保险政策规定可纳入医保支付范围(剔除自费和自付)的医疗费用。
十一、哪些医疗费可到医保经办机构申请零星报销?
答：转外就医、老年居民异地定点就医、学生回原籍定点就医和假期内就医、学生外地实习期内就医、急诊未带医保卡(仅限第一天看病)、卡挂失期间、新生儿医保缴费后及医保费用结算改变期间的医疗费可按规定申请零星报销。需带有效发票、费用总清单、出院小结、转院证、加盖医院印章的住院病史复印件(限外伤)、外伤证明等材料。学生回原籍定点就医和假期内就医、外地实习期内就医的还需提供学校证明。
如需了解详细政策，请登陆余姚市人力资源和社会保障网查阅相关政策文件。
余姚市城镇职工医疗保险管理中心
2015年5月
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