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天津2016职工基本医疗保险参保缴费及待遇新规定
市人力社保局关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知
津人社局发〔2015〕65号
各区(县)人力资源和社会保障局，各委办局(集团总公司)人力资源部门，有关单位：
为进一步完善基本医疗保险(以下简称“基本医保”)制度，简政放权，规范管理，维护参保人员权益，根据《社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》(市人民政府令第49号)，现将职工医保参保缴费及待遇有关问题通知如下：
一、单位参保缴费及待遇
各类用人单位及其职工应依法参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。职工就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。
(一)新参保的用人单位及其职工应按统账结合模式(单位缴费比例11%、职工缴费比例2%)参保，自参保缴费之月起，职工就医发生的医疗费用按规定报销，并建立医疗保险个人账户。
(二)已经按统账结合模式参保缴费的单位，因连续两年(含)以上生产经营亏损，继续按统账结合模式参保缴费确有困难的，经职工代表大会或职工大会讨论通过，可以按下列程序变更为按大病统筹模式(单位缴费比例8%、职工个人不缴费)参保缴费：
1.申请。用人单位应向参保所在区县人力社保部门提出申请，填报《用人单位由统账结合模式变更按大病统筹模式参加基本医疗保险申请表》(以下简称《申请表》)，并提供职工代表大会或职工大会决议、前两个年度会计报表(资产负债表、损益表，加盖单位公章。下同)、职工和退休人员名册。
2.核实。区县人力社保部门收到申请材料后5个工作日内对相关材料和情况进行核实，并在《申请表》中签署意见。
3.变更。区县社保经办机构依据经区县人力社保部门核实的《申请表》、职工代表大会或职工大会决议、会计报表及职工和退休人员名册，为用人单位办理参保缴费模式变更。自变更之月起，职工及退休人员不建立医疗保险个人账户。
市社保经办机构应当加强对区县社保经办机构的监督指导，并于每年12月底，向市人力社保部门报告当年全市及各区县用人单位参保缴费模式变更情况。
(三)已经按大病统筹模式参保缴费的单位，申请变更为按统账结合模式参保缴费，应为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费，区县社保经办机构应及时予以办理。自变更之月起，职工及退休人员建立医疗保险个人账户。
为退休人员一次性缴纳个人账户所需医疗保险费计算公式为：(缴费当月70周岁以下退休人员人数×480元+70周岁以上退休人员人数×600元+建国前老工人人数×720元)×5年。
二、个人参保缴费及待遇
按照个人参保的规定参加职工基本养老保险的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员(以下简称“个人参保人员”)，可一并按大病统筹模式(个人缴费比例8%)参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。自连续缴费满六个月起，本人就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销，不建立医疗保险个人账户。其中：
(一)与用人单位终止、解除劳动合同的人员和领取失业保险金期满人员，在终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后两个月内参加基本医保的，自参保缴费之月起，本人就医发生的医疗费用按规定报销。
(二)因当年度连续缴费未满六个月，不具备医疗费用报销条件的，个人不再缴纳当年度大额医疗救助费。
三、中断缴费及补缴费
(一)单位职工或个人参保人员中断缴纳医疗保险费的，中断缴费期间中止医疗保险待遇。中断缴费期间的医疗保险费，可以在缴纳基本养老保险费的基础上补缴。
1.单位职工连续中断缴费不超过三个月，以及个人参保人员连续缴费满六个月后中断缴费不超过六个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份(含)以前办理补缴的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销。
2.个人参保人员连续缴费未满六个月中断缴费，且在中断缴费后六个月内恢复缴费并及时足额补缴的，视为连续缴费。自连续缴费满六个月起，发生的医疗费用按规定报销。
3.个人参保人员连续中断缴费超过六个月，自恢复缴费之月起连续缴费满六个月后，发生的医疗费用按规定报销，中断缴费期间的医疗保险费可不再补缴。
(二)参加本市职工基本养老保险，并按规定向前补缴养老保险费的人员，可一并向前补缴医疗保险费。补缴医疗保险费的起始时间，单位职工不早于2001年11月份，个人参保人员不早于2003年7月份。补缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不支付。
个人参保人员向前连续补缴五年及以上的，自参保缴费之月起发生的医疗费用按规定报销。
(三)单位职工或个人参保人员按照本规定补缴医疗保险费的年限，作为其在办理退休时计算医疗保险实际缴费年限和退休后医保待遇的依据。补缴医疗保险费应当对应所属年月规定的基数标准，并遵循下列规定：
1.按照统账结合模式参保缴费的单位及其职工，补缴2014年12月份(含)以前的医疗保险费，按单位10%、职工2%的缴费比例办理。其中，公务员单位和参照公务员法管理的单位及其职工，按单位9%、职工2%的缴费比例办理;补缴2015年1月份(含)以后的医疗保险费，统一按单位11%、职工2%的缴费比例办理。职工医疗保险个人账户，按照补缴所属年月个人缴费基数和应计入标准予以补计。
2.按照大病统筹模式参保缴费的单位及其职工或个人参保人员，补缴2014年12月份(含)以前的医疗保险费，按7.3%的缴费比例办理;补缴2015年1月份(含)以后的医疗保险费，按8%的缴费比例办理。
3.用人单位及其职工补缴2011年6月份(含)以前的医疗保险费，按照《天津市社会保险费征缴若干规定》(津政发〔2004〕59号)第十九条的规定加收利息。其中，应计入个人账户部分的利息，计入个人账户;补缴2011年7月份(含)以后的医疗保险费，按照《社会保险法》有关规定，按日加收万分之五的滞纳金，并纳入医疗保险统筹基金。
个人参保人员补缴医疗保险费，按规定加收利息。
4.跨统筹转入职工基本养老保险关系的人员，其在外省市缴纳基本养老保险费期间的医疗保险费不补缴。
四、退休人员补缴费及待遇
(一)单位职工或个人参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳医疗保险费年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市实际缴费年限不少于5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，但应按规定缴纳当年度大额医疗救助费。发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。
按统账结合模式参保缴费的，退休人员建立个人账户;按大病统筹模式参保缴费的，退休人员不建立个人账户。
(二)不足上述医疗保险缴费年限的，可在办理退休手续时，按照当年缴费标准及所差年限，一次性补足单位及个人应缴纳的医疗保险费。其中，按统账结合模式参保并补缴所差年限的单位职工，其个人账户按照个人缴费基数和应计入标准予以补记。
(三)已经办理退休手续的人员，不足上述缴费年限的，可以按规定一次性补足所差年限，自补足之月起发生的医疗费用按规定报销。其中：
单位退休人员补足所差年限，按照办理补缴时单位参保缴费模式和上年度本市职工月平均工资为基数办理。其中按统账结合模式补缴的，单位缴费应计入其个人账户部分，按照上年度本市职工月平均工资的1.2%补记。
个人参保退休人员补足所差年限，按照办理补缴时个人参保规定的当年缴费基数办理。
(四)单位及其职工因故中断缴纳医疗保险费期间，退休人员发生的医疗费用继续按规定报销，不建立个人账户。按统账结合模式补缴中断缴费期间医疗保险费的，按规定补记退休人员个人账户。
(五)已经实施破产、撤销或因其他原因终止的单位，以及因职工全部办理退休或终止、解除劳动合同导致无在职职工继续参保缴费的单位，退休人员发生的医疗费用继续按规定报销，不建立个人账户。终止前按统账结合模式参保的单位，可按照本通知规定，在为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费后，退休人员继续建立个人账户。
五、其他
(一)按照市人力社保局《关于未参保集体企业退休人员参加城镇企业职工基本养老保险有关问题的通知》(津人社局发〔2011〕87号)参加基本养老保险的人员，应按规定参加居民基本医保。
(二)参保人员因各种原因终止职工社会保险关系，其医疗保险个人账户余额可一次性与个人结清。
本通知自2015年12月1日起施行，至2020年11月30日废止。此前规定与本通知规定不一致的，按照本通知执行。
附件：用人单位由统账结合模式变更按大病统筹模式参加基本医疗保险申请表
2015年8月28日
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