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20106关于整合城乡居民基本医疗保险制度的浅析
近日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)，从国家层面正式启动城乡居民医保制度一体化建设。这是好还是坏呢?请看看下面的解析!
新城乡居民基本医疗保险 改革重点在于供给侧
近日，人力资源和社会保障部发布“关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知”，进一步明确各地应力争2017年启动实施整合后的城乡居民基本医疗保险。北京大学国家发展研究院教授李玲对此认为，从城乡二元走向全国统一，新的医保制度的意义体现在公共服务的均等化。
李玲：它体现了均等化的公共服务。其实城居保和新农合从开始建立时，它们的性质就非常相似，它们主要是由国家财政投入，而且投资水平也相差不大。这些年其实有一些地方已经把它们整合在一起了，所以整合应该是一个水到渠成的过程。因为不同的保险到医院看病，待遇是有所区别的。新农合和城居保整合以后，城镇居民和农民有一个统一的报销目录，享受统一的待遇。其实统一以后，医保的效力会更高。因为保险符合大数定律，也就是池子里的人越多，分担风险的能力就越强。另外，这也可以降低过去分散的管理成本，所以即使不多交钱，老百姓也可以得到更多的好处。如果需要多交钱，随着政府投入的不断加大，居民和农民个人支付的比例也应当会有适当的调整。
此次通知要求，在建立统一的城乡基本医疗保险制度的同时，各地要立足当前，着眼长远，做好与职工基本医保和其他医疗保障制度、政策的衔接协调，为今后统一全民医疗保障制度体系奠定基础。在李玲教授看来，新一轮医保整合改革的重点应该是供给侧。
李玲：这一轮医保的整合可以提高效能，但是要想真正让老百姓获得实惠，仅靠需求方是不够的。其实供给侧的改革就是医疗服务体系，因为这些年医保的扩大非常迅速，但是老百姓普遍的获得感还是有限，主要原因还是我们医院的逐利机制还没有得到改变，所以大药方、大检查、过度医疗成为了一个普遍的现象，所以下一步改革的重点其实应该是供给侧，这样才能把老百姓交的钱和政府投入的钱真正转变为老百姓的福利。现在城镇居民的医保一般是归人社部门管，新农合是归卫生部门，也就是卫计委管，这次的方案在这方面并没有进行明确的规定。它在统一以后是归卫生部门管还是归人社管?我们下一步只有让医疗、医保、医药真正的联动起来，才能让老百姓获得实惠。
整合城乡医保要警惕农民参合率下降
近日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)，从国家层面正式启动城乡居民医保制度一体化建设。文件提出要在覆盖范围、筹资政策，保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等六个方面实现统一，整合城乡居民医保;并通过整合经办机构和创新经办管理模式，理顺城乡居民医保制度的管理体制;通过提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式和加强医疗服务监管，提高城乡居民医保的服务效能。
整合城乡居民医保制度具有十分重要的意义，是对现行城乡二元体制的一次实质性突破，标志着迈开了城镇居民医保制度、城镇职工医保制度和新型农村合作医疗制度“三保合一”的第一步，也是重要的一步。整合城乡居民医保制度主要有三大优点。首先是资源的整合。目前，城镇居民医保和新农合在具体的经办业务上具有较高的重叠率，城镇居民医保和新农合分设，实际上是重复建设，浪费了部分资源。通过整合医保管理机构、经办机构、经办人员、办公资源和相关信息，有助于降低管理和经办成本，促进城乡居民医保制度的服务效率。其次，是经验的整合。由于城镇居民医保和新农合分设在两个部门，平时的工作交集不多，缺乏相关经验的相互借鉴和交流。城乡居民医保整合之后，随着管理机构和经办机构的合并，打破了壁垒，降低了相互交流的成本，有助于相互取长补短。第三，有助于降低看病难度。目前，大部分地区的城镇居民医保可以实现在市级以内的定点医疗机构或药房直接报销，而新农合的直报范围大多数局限在县级以内的定点医疗机构(新农合基本上不能在药房报销)，前者的直报范围显然比后者大。因此，整合城乡居民医保制度，有利于群众——尤其是农民在更大范围内报销。
尽管整合城乡居民医保制度存在以上三大优点，但是在实施过程中也存在一些问题。首先，筹资问题。由于城镇职工的医保基本上是采取自动筹资，多数在工资发放之前就提前划转了，而城镇居民医保和新农合的筹资则还需要基层组织负责筹集，因此，一旦城乡居民医保合并，农民筹资进度将有可能会拖延，也不利于医保惠民目标的实现。针对新农合筹资成本高、时间比较长的问题，部分地区在试点农民自动缴费模式，但以目前农民的意识、能力和处境等方面看，实行农民自动缴费的筹资模式还不具备普遍的适用性，没有了基层组织的动员，农民的参合水平将大大降低。在实际工作中必须警惕因为整合城乡医保而导致农民参合率的下降。
第二，补偿问题。目前，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的补偿方案各不相同，而且由于城市反哺农村，各级政府都比较侧重于对农民进行补偿，降低农民负担，因此新农合的补偿水平往往最具优势。同样的疾病却不能享受同样的补偿政策(补偿政策的差异化)，这种整合在短期内可能会面临质疑的声音。如何保证城乡医保并轨的同时，坚持对农民的补贴力度，也是政策需要充分考虑的。
第三，监管问题。目前，城镇居民医保的监管主要是由社保部门集中监管，而新农合则主要是由卫生行政部门相对分散监管。从服务群众的特点和医疗机构的分布特征来看，农村比较适合分散监管，而城镇则比较适合集中监管。一旦城乡居民医保合并以后，如何兼顾城乡自然差别，对于新的医保监管机构将是一个大的考验。从目前中西部地区县乡财政的状况，以及从医保监管机构的人员素质等基础条件来看，信息化建设还需要很长一段时间，合并后医保监管问题不可小觑。
此外，整合城乡医保制度还面临“管办”问题和政策可持续性等现实挑战。统一筹资政策、保障待遇、定点管理和基金管理等有很多工作需要完成。城乡居民医保制度整合意义重大，优点明显，但是也存在很多需要注意的地方。目前我国城乡二元的“医保”制度实际上是比较偏向于对农民进行制度性的保护的，是国家利用财政杠杆进行利益在城乡之间再分配的一种比较有效的手段和工具。当然，从长期来看，拆除这个制度性的二元结构是很必要的。但是在短期内，对于占中国绝大多数的中西部地区农村来说，以及对于沿海发达地区的贫困地区农村来说，要尊重各地的实际情况和现实困难，同时要采取逐步推进的策略，在意见实施过程中不能造成农民现行补贴标准的降低，确保城乡居民医保整合平稳进行。
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