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关于城乡居民医保合二为一 你该知道的
随着新型农村合作医疗(以下简称新农合)和城镇居民基本医疗保险制度(以下简称城镇居民医保)的建立，城镇居民和农村居民的医疗保险权益得到了充分保障。那么，关于城乡居民医保合二为一，你知道多少呢?下面小编就为大家整理了以下几点，仅供参考!
我国从制度上已实现全民医保，建立健全了全民医疗保障体系。但是，由于我国的三大基本医保制度由人力资源和社会保障部门、卫生部门分别管理，导致管理资源分散和重复建设等问题日益显现。随着我国医保覆盖面逐步扩大，筹资水平不断提高，基本医保在解决百姓看病贵、看病难的问题上将发挥越来越重要的作用。管理体制是医保制度体系得以良性运行的关键，这是深化医改的重中之重。党的“十八大”报告明确提出全面建成小康社会的目标，对整合城乡居民基本医疗保险制度提出具体要求。当前，尽快统筹城乡基本医保制度，加快适应国情和规则的医保管理体制改革，成为民生建设的焦点之一。
本文主要阐述城乡居民医保整合的利弊及所面临的问题，以笔者所在城市江西省瑞昌市为例。
随着瑞昌市城乡居民医疗保险制度在全市覆盖面的全面扩大，瑞昌市已于2012年基本实现了全民参保。但成绩的背后隐藏忧患，潜在问题不容忽视。不同的主管部门，难以形成制度间无缝对接。由于城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗两项政策从上到下分属劳动社会保障和卫生部门两个部门主管，在制度的设计上难免会产生一些不协调。重复投资，增加运行成本。更为重要的是医保参保漏保、断保及重复参保等问题严重影响着国家医保基金的安全及稳定。因此，两者合二为一的呼声越来越大，国务院办公厅2013年3月28日发布《关于实施<国务院机构改革和职能转变方案>任务分工的通知》，明确要求完成整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。
一、新农合及城镇居民医保现状。(以江西省瑞昌市为例)
1、新型农村合作医疗制度走向成熟。我市农村合作医疗制度自试点以来，已取得明显的成效。一是参保面和受益面不断扩大。据统计，至2015年上半年，全市实际参保人数将近30万人，参合率为99.6%。二是筹资水平逐年提高。2006-2013年，瑞昌市人均筹资水平分别为120元、290元和390元。三是受益面不断提高。从最初的大病统筹，逐渐扩大到享受基本医疗，受益群众20余万人次，总受益率达80%。四是保障能力不断增强。报销起付线逐步下降、住院报销比例从15-45%提高到30-70%、报销封顶线最高提到20万元;五是信息化建设不断推进。六是部门合作越加密切。尽管农村合作医疗取得了明显的成效，但也存在着各县市间的政策不平衡、政策调整太过频繁、医疗保障水平总体过低、筹资成本过高等问题。
2、城镇居民医疗保险制度全面实施，模式多样。瑞昌市城镇居民医疗保险制度2007年进行试点，至2015年已全面实施。至2015年全市已参保7万余人，占应参保人数的91.2%。在制度设计上，我市将参保人员分为成年人、60岁以上人员，低保人员，未成年人(其中分为学龄前儿童、学龄儿童)四大类，其中学龄儿童以学校为参保单位，逐个参保，自愿参保。总体来说，城镇居民医疗保险工作进展顺利，实施平稳，成效显著。但仍面临着较大的困难和问题：一是我市参保人数在7万人左右，参保人员少导致基金抗风险能力较弱;二是政策吸引力不够，新农医个人缴费仅60需元，政府出资占比高，而城镇居民医疗保险个人出资高，但待遇相差不大;三是在校生医疗保险商业保险已占先机，要实现在校生有较高的参保率需要较强的推动机制;四是运营成本较高，财政投入大。
二、新农合、城镇居民医保两者并存的弊端。
1、保障水平各异，导致有选择性重复参保。城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险交织运行，并属于不同的部门管理，上级部门层层下达参保率考核指标，并纳入年度工作考核指标和新医改考核指标，甚至将参保率作为县级政府承诺办理的惠民政策之一。各部门为了完成任务，城镇居民医保扩面把参保对象渗透到农村，而新农合扩面则把参保对象渗透到城市，由此造成了人为的重复参保。双重身份双重参保，例如新型农村合作医疗要求农村户籍的居民都要参加保险，而城镇居民医疗保险对城区范围内的在校生不区分户籍统一参加城镇居民医疗保险，造成许多学生重复参保;参加新型农村合作医疗门诊可以享受优惠，而城镇居民医疗保险对住院的报销比例要高，所以部分对象两头参保。
2、多部门管理，导致资源不共享。当前，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门管理，新农合由卫生部门管理。由于制度、管理方式和信息系统不一致，资源不共享，实际工作中有存在相互争取参保资源的问题，结果导致各地重复参保的问题发生。尤其是在城镇就读的农村学生、农民工、被征地的农民等特殊人群重复参保的几率较大。
3、管理软件不统一，导致责任不易划分。各种保险统筹层次过低，管理部门多，管理软件杂，彼此之间的数据格式不能统一和通用。即使发现了重复参保的情况下，各部门也大多会站在自己的立场上推诿责任。
4、制度先后出台，导致设计不统一。城镇居民医保基本执行省级医保政策，而新农合医保则执行县市区自己的新农合政策，且政策调整太过频繁，几乎每年一变、存在医疗保障水平总体过低、筹资成本过高等问题。政策的不统一，筹资的方向不同以及统筹报销的比例不一致等等都造成了社会不均等化。
三、新农合、城镇居民医保合并前急需解决的问题。
1、政策的统一问题。新农合、城镇居民医保定点医疗机构短期内门诊病人、住院病人费用近年来都有较大幅度的提高，这里面存在过度服务和过度消费等问题，如滥检查、滥用药、滥收费等，新农合、城镇居民医保管理机构虽然具有监督职能，但在实际工作中却不具备执法权、处罚权，对定点医疗机构除了通报批评或取消定点医疗机构资格外，不能作出任何处罚。由于国家还没有把二者纳入强制实施的法律范畴，二者的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。纵观中国社会，凡是持久的政策都会变成立法来加以保护和保障。中国建设法治社会，那就要依法治国。整合后的城乡居民医保想要持久发展必然走立法的道路，只有城乡居民医保这项政策不再只是政府的政策，变成法律的条文，二者合并后的健康发展才真正有了可靠的保障。
2、制度设计尚待完善。首先，新农合、城镇居民医保制度设计理念的基础是大病统筹，大部分无需住院但必须接受长期治疗的慢性病没有纳入统筹范围，这对于大多数低收入农民来说，即使参加新型农村合作医疗，医疗费用负担依然很高，不利于农民参合积极性的提高;其次，大病统筹忽视了贫困农民在小病治疗费用上的负担，以至于这些农民小病无钱治、不愿治，最后拖成大病;再次，目前居民医保、新农合费用报销制度实行补贴报销制，即参合人员先将费用缴齐再按比例报销，这一制度使一些经济困难农民因不能垫付费用而放弃医疗，政府对参保者的财政补贴没有发挥应有作用与新农合防贫济贫的初衷相悖。
3、医疗资源配置不合理。我国医疗资源约80%集中于城市，占全国一半以上的农村人口只占有医疗资源的20%，农村人口平均卫生资源占有率远远低于全国平均水平。城市医疗设施、医疗技术人员出现闲置浪费，农村医疗卫生资源却严重不足，基础设施条件差、医疗设备少，医务人员专业学历水平低，不能满足农民医疗需求，患病农民得不到有效治疗，不得不转诊城市，无形中增加了就医成本，加剧了看病难问题。农村医疗条件建设应成为城乡居民医保进一步改革和建设的重点。
4、参保方式需进一步改进。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度均采取群众自愿参保的方式。自愿参保的方式给了参保人员较大的自主选择权，这种人性化的参保方式体现了政府充分尊重人民意愿、以人为本的执政理念。但自愿参加的原则也存在着一定的问题，即逆向选择问题。所谓逆向选择，就是低风险保户(年轻和健康人群)首先退保，则新农合和居民医保计划就变成高风险者的互保，可能引起医疗费用的增加，进而可能需要提高筹资标准，然而这又会进一步促使低风险保户退保，从而引起保险计划的逐步萎缩，最终瓦解。由于存在逆向选择问题，即健康人群选择不参保，自愿性保险制度就难以维持。经验表明，逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。
四、新农合、城镇居民医保合并后的利好。
1、体现公平，能促进社会和谐稳定。为整合城乡居民基本医保，国务院提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。新农合及城镇居民医保制度整合后，统一的缴费标准，统一的医疗待遇，统一的医保服务，能让广大群众感受到党对他们的公平对待。
2、杜绝浪费，能提高资源利用率。医保制度不统一带来的问题主要在于 “三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。新农合及城镇居民医保制度整合后，可以整合两者之前的资源及相互取长补短，提高资源的合理利用。
3、统一管理，能加强稽核监督力度。统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’，参保规模越大，基金的抗风险能力越强。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保居民还可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。
五、新农合、城镇居民医保并轨的一些建议。
1、提高统筹层次。目前，医疗保险主要是以市县为主，这导致了缴费比例和享受比例在县与县之间的不平衡。为此，要加快推进基本医疗保险市级统筹，统一制度设计，统一缴费比例，统一保障水平，为参保人员提供一站式的基本医疗保险服务。从根本上解决在同一地区内保障水平不一致、信息资源不共享而造成的重复参保问题，并逐步推进省级统筹的大格局。
2、整合医保项目与对象，将现有覆盖不同人群(农村居民、城镇居民和大学生等)的医保项目进行整合，合并为统一的“城乡居民医保”，其管理职能统一归口到社保部门。
3、、以提高保障水平为目标，制定全省统一的参保缴费标准。采取统一标准与分档设计相结合，供参保居民自行选择。并轨后的城乡居民医保可设4-5个筹资标准档次，财政补助比例不超过2/3，其报销补偿标准，可按照“保大病”为主的原则调整，适当提高住院及大病医疗费的报销补偿比例。
4、建立统一的城乡居民医疗保险标准目录库，实行统一药品、统一诊疗项目、统一器材，消除新农合和居民医保的目录不同，以及在药物、诊疗项目和器材方面的差异。
5、加强基金管理。坚持基金专款专用，按规定将基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、分账核算，要求工作人员在经办过程中，要按照相关规定实行基金专款专用。
6、加强稽核监督。整合稽核队伍，加强控制不合理的医疗费用的支出，提高基本医疗保险统筹的支付能力，健全法律法规体系，规范稽核监督制度，强化宣传，维护和贯彻落实国家和地方政府的有关政策法规,查处违规行为,切实维护合法权益,确保基金的安全。
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