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2016湖南长沙医保付费方式改革方案
3月17日，长沙市召开医疗保险付费方式改革动员暨培训会议。会议透露，自2016年1月1日起长沙基本医疗保险正式实施总额控制付费方式，打响了湖南医保付费方式改革的第一枪。市委常委、副市长张迎春主持会议并讲话。
2015年以来，市人社局在市政府组织下，根据长沙医改工作需要和医保实际情况，从科学性、合理性和可操作性三个要素出发，多次外出考察学习，吸取先进经验，会同市卫计委组织相关部门和专家，反复开展调研论证，制定方案草案。经过先后12次修订方案，于2016年2月联合财政、卫计、发改等部门出台了《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》。
基本医疗保险付费总额控制是以医疗保险基金实际收入为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的模式，建立以病种分值为核心，以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医疗保险总额控制体系，明晰医院分级功能，强化医疗审核监管，创新医疗保险共建模式，实现降低参保人员医疗费用负担、提高基金使用效率、引导合理就医的基本目的。
张迎春强调，推进医保付费方式改革势在必行，意义重大，全市各级各部门要站在政治和全局的高度来认识医保付费方式改革的重要性，站在医保事业健康发展、医疗卫生体制改革和保障改善民生的角度来推进，以高度负责的态度认真抓好落实。要按照全市安排部署，全面启动实施总额控制付费方式改革，全力保障落实好相关工作。
从“结算式”变为“预算式”，从“后付制”变为“预付制”
长沙医保付费方式改革，亮点几何?
3月17日，长沙市召开“医疗保险付费方式改革动员暨培训会议”，宣布从2016年1月1日起，全面启动以病种分值支付为核心，以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系。这预示着长沙市医保实现从“结算式”向“预算式”、从“后付制”向“预付制”根本性的转变，成为湖南医保付费方式改革的“排头兵”。
早在2000年，长沙市就启动了职工医保制度改革，主要实施按项目付费的方式。多年以来，医保制度在保障人民群众医疗需求的同时，也面临医疗费用持续增长、基金累计结余支撑水平持续偏低、医保基金将面临支付缺口等问题。实施总控付费方式改革，是解决当前医保困境的核心举措，是大势所趋。此次长沙市医保付费方式改革，有几大亮点呢?
亮点一：病种分值支付后，上级医院主动增收重病患者多了，普通患者得以向下级医院流动
改革后的医保总控体系，以病种分值支付为核心。病种分值支付，即根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，得出相应的病种分值，以此作为医保和医疗机构结算的支付依据。
长沙市医保局根据医保费用的历史数据，经过专家反复论证，制定了《长沙市医疗保险病种分值表》，统一病种分值，收治病种越难，得分越高，基金支付额也越高，反之则越低。此举促使上级医院主动减少普通患者的收治量，转而增收重病患者，普通患者得以向下级医院流动，促进形成分级诊疗格局。
亮点二：费用结算办法，从“结算式”向“预算式”，从“后付制”向“预付制”转变
改革后的费用结算办法，以年度职工和城乡居民医保基金预算总收入为总量范围，提取风险储备金后，按基金支出科目进行额度分配，确定当年的总控基金支出额。每月月初，根据上一年度月均基金支出情况，预拨本月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。
这是长沙市医保从“结算式”向“预算式”，从“后付制”向“预付制”转变的重要一步，有利于医疗机构自身发展，也有利于医保基金的预决算管理，提升医保精细化管理水平。
亮点三：实行单列病例管理，对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例，按项目付费
总控付费方式不是片面追求费用低额度、基金低支出，对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例，实行单列病例管理，按项目付费，最大程度地保证参保人员合理的医疗需求，保证医疗机构合理的经营收入。
亮点四：实施政府考核奖励，惠及医保工作执行到位、考核优秀的医疗机构
由政府支持，建立奖励机制，对医保工作执行到位、考核优秀的医疗机构，给予一定的物质奖励，充分调动医疗机构的积极性和主动性。
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