攀枝花市大病医疗保险条例

时间：2023-03-09 03:48:50 医疗保险我要投稿

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2016年攀枝花市大病医疗保险条例

　　重大疾病补充医疗保险的承保机构、保险费标准、赔付办法由政府及其相关职能部门确定。参保人员患重大疾病发生大额医疗费，且基本医疗保险统筹基金支付额已达到市医保局与承保商业保险机构协议约定的年度最高限额(封顶线)后，其统筹年度内的其余部分住院医疗费由承保商业保险公司按其与市医保局签订的协议约定赔付。

　　我市现行重大疾病补充医疗保险办法为：

　　一、按“统账结合”、“单建统筹”和“当期住院保险”方式参保的人员

　　1.保险费标准

　　每人每年66元。其中：

　　按“统账结合”方式参保的人员，由医疗保险基金征缴机构每月从其个人医疗账户计入金额中代扣代缴5.5元。

　　按“单建统筹”、和“当期住院保险”方式参保的农民工，全部由用工单位缴纳。

　　按“单建统筹”方式参保的其他人员，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

　　2.赔付办法

　　统筹年度内首次进入大病补充医疗保险赔付的：

　　赔付金额=(年度内此前累计住院费-年度内此前累计丙类费用-年度内此前累计乙类费用×15%-年度内此前单次最高起付线标准-基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额10万元)×90%

　　统筹年度内第二次及其以后进入大病补充医疗保险赔付的：

　　赔付金额=(当次住院费-当次丙类费用-当次乙类费用×15%)×90%

　　3.年度最高赔付限额

　　人民币30万元。

　　二、城镇居民医疗保险参保人员(2015统筹年度)

　　1.保险费标准

　　学生儿童每人每年10元，其他参保人员每人每年42元。符合享受政府补助条件的参保人员，按规定享受政府补助。

　　2.赔付办法

　　统筹年度内首次进入大病补充医疗保险赔付的：

　　(年度内此前累计住院费 -“三个目录”范围外的累计费用-基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额6万元)× 80%

　　统筹年度内第二次及其以后进入大病补充医疗保险赔付的：

　　(当次住院费总额 -当次住院费中“三个目录”范围外的费用)× 80%

　　3.年度最高赔付金额

　　人民币29万元。

　　拓展阅读

　　办理条件

　　参加医疗保险的参保人

　　大病医疗保险报销范围

　　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;

　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

　　4、血友病专科门诊治疗;

　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;

　　6、地中海贫血专科门诊治疗;

　　7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗

　　8、其他大病等。

　　大病医疗保险不能报销的情况有哪些?

　　1、未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

　　2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

　　3、因交通事故造成伤害的;

　　4、因本人违法造成伤害的;

　　5、因责任事故造成食物中毒的;

　　6、因自杀导致治疗的;

　　7、因医疗事故造成伤害的;

　　8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

　　办理材料

　　1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

　　2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);

　　3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

　　4、特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;

　　5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;

　　6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;

　　7、大病医疗统筹规定的其它材料。

　　8、单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;

　　9、大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;

　　10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。

　　办理流程

　　所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销;

　　申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;

　　定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。

　　最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

　　报销比例标准

　　大病保险实际支付比例不低于50%

　　在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

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