2016年天津医保实施政策解读
日前，天津政务网刊发《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度意见》(以下称《意见》)。该《意见》从即日起施行，有效期5年。
天津医保新政实施了，变化还不少。《意见》共10个方面34项政策，全面涵盖了医疗保险政策、经办、监管、服务、信息化以及推动医改的工作。
今天，针对市民关注的完善医保报销政策等多方面问题，市人力社保局总经济师高连欢、医疗保险处处长高钟生予以权威解读。
1、重大疾病有效救治
构建多层次大病保障体系 重大疾病实行病种付费
重大疾病、罕见病不仅对患者个人，乃至整个家庭都会造成巨大的经济压力。如何有效救治重大疾病，罕见病患者?
高连欢说，《意见》明确要研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。
2、保障困难群体医疗救治
全额补助困难群体参保 加强对特别困难群体的保障
高连欢说，对于困难群体的医疗帮扶，主要从4个方面着手。
一是全额补助困难群体参保，重残、低保、以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。
二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人。
三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人。
四是加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。
3、完善医保报销
调整医保门诊住院报销起付线 门诊医保额度跨年积累
以往，一些市民为了凑够“门槛费”，会进行一些不必要的门诊消费行为，造成浪费。为了不免此种情况的发生，本市将进一步完善医保报销政策，扩大居民门诊报销范围，由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。
调整职工和居民医保的门诊报销起付线：目前，本市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元;居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元，这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。
调整职工医保住院报销起付线：目前，本市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。这样调整有利于促进门诊减少不必要的医疗，并加大对住院的保障力度。
实行门诊医保额度跨年度积累：参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元)，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元)，并逐年累加计算，只增不减。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员。这样调整，有利于缓解年底门诊突击购药问题，一定程度上也提高了大病保障水平。
规范门诊药店报销比例：自2017年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。
4、缓解年底突击购药问题
参保人员个人账户70%划入社保卡 可自主提现
医疗保险处处长高钟生说，目前，职工医保个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院(门诊特殊病)、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。为了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，本市将提升个人账户使用效能。
将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等，这将惠及405万人。尤其，提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。
需要提醒的是，市民提现前，应到社保卡的发卡银行激活其金融账户功能，为安全起见，应设置安全密码。这项服务10月份实施，10月底或11月初，就可实现提现功能。
5、推进医疗保险付费方式改革
推广实行门诊按人头付费制度 住院按病种付费制度
据介绍，目前，本市已经实行了医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余;对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费;在天津市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人。按此思路，《意见》中明确了医保付费方式改革的具体措施，即深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。
6、加强医保管理服务
建立信息管理体系 糖尿病送药上门服务
目前，本市建立了“一库、一网、一卡”的信息管理体系。还将加强医保数据库标准化建设，建立医保服务协议信息管理系统，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。强化医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核。
拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。目前，本市试行的糖尿病送药上门服务，已经有1.4万人自愿加入。
此外，还将进一步规范社会保障卡的使用，需要强调的是，社会保障卡是参保人员办理人力社保各项事务的.唯一合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖。
7、加强医保监督管理?
加强医保实时监控 多部门联动严查骗保等违法行为
加强医保实时监控系统功能。规范医保门诊特定病种管理，实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门特登记，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。
建立医保诚信制度。按照社会诚信建设要求，构建医保诚信系统，对医保相关方实行诚信管理，逐步实现医保诚信管理与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联动管理机制。
公示医保就医诊疗信息。按照信息公开要求，定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息，引导群众就医。加强部门联动与社会监督。鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为举报投诉，发动群众进行社会监督。
探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。
8、意外伤害附加保险还会实施吗?
继续实施意外伤害附加保险制度 参保人员均纳入保障范围
据介绍，自2001年开始，本市建立实施了全民意外伤害附加保险制度。凡是参加职工医保和居民医保的人员均纳入意外险的保障范围，保险费分别从职工大额医疗费救助资金和居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费;凡是因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的，按照标准赔付。制度运行5年来，总支出金额达到15亿元。今后，将继续深入实施意外伤害附加保险制度。
9、京津冀医保协同发展
津冀两地已签署《备忘录》 下一步实现医疗保险机构互认
目前，天津市人社局与河北省人社厅共同签署了《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》，将从六个方面共同建设“津冀两地跨省市异地就医结算”服务平台。下一步将按照京津冀协同发展重大战略部署，深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认，方便参保人员异地就医;同时，健全异地就医协查机制，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管。
10、控制医疗费过快增长
引导转变医疗机构发展模式 促进公立医院改革
过快增长的医疗费用，给市民就医造成了不小的经济负担。如何有效控制过快增长的医疗费用，备受关注。市人力社保局总经济师高连欢表示，《意见》明确要继续做好维护参保人员权益、促进公立医院综合改革、支持分级诊疗和“医养结合”等工作，通过医保基金分配、基层医疗机构用药报销、医师多点执业、付费方式改革、信息化建设、建立长期护理保险等具体措施，实现“三医联动”，目标是引导医疗服务机构转变发展模式，控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。
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