2016年广东省医保整合及医保并轨方案
1月12日，国务院公布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(简称《意见》)。《意见》要求，各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图。各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。此外，《意见》明确提出，将适当提高城乡居民基本医疗保险的个人缴费比重。
缴费标准差距大 可采取差别缴费
为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
关于统一筹资政策，《意见》提出坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2至3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
此外，《意见》明确，城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。逐步统一保障范围和支付标准。
广东上海等8省 医保整合已实现
目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。
可以预见的是，改革后，这些问题将陆续得到解决。“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇.”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。
记者了解到，目前，已经有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力。
今年6月底前 要规划部署好
中国医疗保险研究会副会长吴光介绍称，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着，整合后百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。
对于“并轨”落地的最终时间，《意见》强调，各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保制度工作做出规划和部署，明确时间表、路线图，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。
大病医保将进行整合
相比现行的'大病医保政策,征求意见稿最重大变化是提出要“整合职工和城乡居民大病保险政策”。征求意见稿中的相关表述如下:结合基本医疗保险城乡一体化改革的推进,探索机制创新,整合职工和城乡居民大病保险政策,统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统。征求意见中给出了时间表安排——2016年底前,各地进一步调整完善大病保险制度。到2017年,建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。
“这确实个很大的改变”,广州市医保部门相关负责人介绍,以广州市为例,现大病医保制度有两个类别:一个是针对职工的“职工重大疾病医疗补助”,另一个是针对城乡居民的“城乡居民大病医疗保险”。当初的制度设计思路即在职工医保和城乡居民的基础,分别作出延伸,完全是两个不同的制度。对于广州市的医保参保人而言,无论是职工还是城乡居民,享受大病医保都不用另行缴费,按报销限额完全不同。据了解,广州职工大病医保年度报销限额为“上年度本市在岗职工年平均工资的3倍”;而广州城乡居民大病医保则是个固定数,最高限额为12万元,连续参保(以2015年起算)满2年最高限额可提至15万元,连续参保(以2015年起算)满5年,最高限额可提至18万元。
报销上限将大幅提高
征求意见稿表示,各统筹地区要统筹考虑当地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素,科学细致做好资金测算,合理确定大病保险的筹资标准。原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右,并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。
待遇方面,征求意见稿带来诸多惠民利好。征求意见稿要求,各地要合理设定起付标准和年度最高支付限额。具体说来,大病保险起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定,不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病保险年度最高支付限额原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。
困难群体无报销上限
征求意见稿还要求合理确定支付比例。各地要建立完善分段支付机制,按医疗费用高低分段设置大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高,支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病支付比例,最大限度地减轻参保人医疗费用负担。
“适当向困难群体倾斜”是征求意见稿另一大新提法。根据征求意见稿,对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策,大病保险起付标准降低50%,适当提高支付比例,不设年度最高支付限额。
此外,征求意见稿还提出,要推动实现医疗费用“一站式”结算。推动基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助信息系统的对接,实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,实行基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助“一站式”直接结算,确保群众方便、及时享受各项医疗保障待遇,减轻垫付压力。
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