宁夏2017职工医疗保险自治区级统筹制度解读
最近，宁夏回族自治区政府下发《关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》，明确提出，2017年起，我区将建立覆盖全区的统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统的职工医疗保险自治区级统筹制度。
日前，宁夏回族自治区政府下发《关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》，明确提出，2017年起，我区将建立覆盖全区的统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统的职工医疗保险自治区级统筹制度。
据了解，我区城镇职工基本医疗保险制度自1999年建立并实施，对维护职工的医疗保障权益发回了重要作用。经过17年的改革和完善，目前已建成包括门诊保障、住院保障和大额医疗保障，以及公务员医疗补助、企业补充医疗保险在内的制度体系。截至11月底，今年全区城镇职工基本医疗保险参保117.28万人，住院政策范围内平均报销比例达到70%以上。
但随着制度的深入实施，也暴露出一些问题。我区人口总量小，统筹层次低导致社会保险大数法则难以体现，基金抗风险能力先天不足;市级统筹地市间参保缴费、保障水平有差距，资料资源分布不平衡，致使参保人无法在全区范围内公平享受医保待遇，等等。为提高我区职工医疗保险综合保障绩效，自治区政府今年将城镇职工基本医疗保险自治区级统筹列入民生计划。《意见》提出，从统一参保范围、政策标准、经办服务、基金管理、协议管理和信息系统六个方面实施自治区级统筹。
统一参保征缴
参保范围：全区所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等(以下简称“参保人员”)应当参加职工医疗保险。参加职工医疗保险的人员，不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。
筹资标准：基本医疗保险。参保人员缴费基数高于上年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的.，按300%核定缴费基数;低于60%的，按60%核定缴费基数。普通门诊统筹。按上上年度自治区城镇在岗职工平均工资的0.6%计算，由各级社保经办机构从医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取。大额医疗补助。参加职工医疗保险应同时参加大额医疗补助，大额医疗补助人均缴费标准原则上每年确定一次，2017年大额医疗补助缴费标准为156元/人，以后年度的大额医疗补助缴费标准根据基金运行情况适时调整。
缴费年限补足：参保人员退休时缴费年限不足或在职期间因用人单位原因造成职工实际缴费年限损失的，按照《自治区人民政府办公厅转发〈自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见〉的通知》和《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》规定执行。
移交管理：按政策规定移交我区管理的退休人员，由所在用人单位或者同级财政部门按自治区上年度城镇在岗职工平均工资的10%，一次性缴纳10年医疗保险费后纳入职工医疗保险并享受退休人员医疗保险待遇。
统一待遇标准
个人账户及门诊。职工医疗保险待遇包括个人账户、门诊统筹、住院保障等。个人账户以本人上年度平均月缴费基数或本人上年度平均基本养老金为基数划入，45周岁以下的按照3.3%划入，45周岁(含)以上的按4%划入;退休人员按照4%划入。本人工资或基本养老金低于上年度城镇在岗职工平均工资60%的，按60%为基数划入;高于300%的，按300%为基数划入。职工医疗保险门诊统筹分普通门诊统筹和门诊大病统筹。普通门诊统筹待遇按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于开展职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见》执行。门诊大病统筹待遇按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的意见》、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题的通知》、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整自治区医疗保险门诊大病签约医疗机构的通知》等文件执行。
住院保障。参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金(或大额医疗补助资金)和参保人员按规定比例承担。一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级医疗机构、三级乙等医疗机构(含三级甲等专科医疗机构)、三级甲等综合医疗机构职工医疗保险起付标准分别为300元、500元、800元、1200元，起付标准以上医保政策范围内支付比例分别为95%、90%、85%、80%;参保职工在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院的，个人自付的起付标准按80%计算;职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%，累计支付40万元以上的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为70%。
支付范围。职工医疗保险待遇支付(按病种付费方式除外)执行自治区基本医疗保险“三项目录”的规定，其中，基本医疗保险药品和基本药物品种按照同样的支付比例支付;诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用耗材按照《自治区劳动和社会保障厅财政厅卫生厅物价局关于印发〈宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录〉的通知》执行。
统一基金管理
自2017年起，全区职工医疗保险基金纳入自治区统一管理，统筹基金实行调剂金制度。各级人民政府负有与财政管理体制相适应的征收、管理和支付责任。各分统筹地区每年将统筹基金收入的一定比例上解作为自治区调剂金，剩余基金(含历年结余基金)由自治区委托各分统筹地区管理，在分统筹区域内基金实行统收统支。各分统筹地区经自治区批准动用历年结余基金后仍然出现基金缺口的，启动调剂金制度，由自治区根据基金需要量确定调剂额度并进行调剂。基金调剂应与分统筹地区年度参保扩面征缴和控制医疗费用增长任务等指标挂钩。职工医疗保险基金实行年度预决算和绩效考核制度。职工基本医疗保险基金、大额医疗补助基金和门诊统筹基金分账管理，但可互相调剂使用。职工医疗保险自治区级统筹基金管理办法和基金调剂办法由自治区人力资源和社会保障厅会同自治区财政厅另行制定。
统一经办服务
全区实行统一的职工医疗保险经办服务规程，由自治区社会保险事业管理局结合“五险合一”经办要求，并依据自治区现行职工医疗保险参保缴费、待遇享受、转诊转院、异地就医、付费方式等规定，制定业务经办规程并发布实施。
统一协议管理
自治区级统筹前各地协议医疗机构和协议零售药店，统筹后作为全区基本医疗保险协议医疗机构和协议零售药店予以互认。新申请协议医疗机构和协议零售药店，由自治区社会保险事务管理局委托各地社会保险经办机构实行协议管理，并报同级人力资源和社会保障局备案。
统一信息系统
依托社会保障卡系统，建立全区统一的、涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院、协议管理、财务结算等各个环节的职工医疗保险信息管理系统，依托自治区政务大数据服务平台，逐步实现与卫生计生、公安、民政、残联等部门相关信息系统的信息数据资源共享。逐步建立职工基本医疗保险、大额医疗补助、各类补充保险和城乡社会医疗救助衔接机制，实行“一站式”即时结算服务。
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