江苏医疗保险政策

时间：2024-03-21 15:50:58 医疗保险我要投稿

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江苏医疗保险政策

　　江苏医疗保险政策颇受大家的关注，下面社保网提供江苏省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见，欢迎阅读!

　　江苏省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

　　苏政发〔2016〕178号

各市、县(市、区)人民政府，省各委办厅局，省各直属单位：

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，推进全民医保体系建设，深化综合医改试点，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，结合我省实际，现提出如下实施意见。

　　一、总体要求与基本原则

　　(一)总体要求。

　　落实国家关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

　　(二)基本原则。

　　1.统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和综合医改试点重要内容，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　2.立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

　　3.积极稳妥、有序推进。积极做好管理体制调整、医保政策完善、经办服务优化等工作，稳步推进制度整合。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

　　4.创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)统一覆盖范围。

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。各地要以实施全民参保计划为抓手，进一步完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

　　(二)统一筹资政策。

　　继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各设区市要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，统一并合理确定筹资标准以及个人与政府分担比例。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，用2-3年时间逐步过渡到同一筹资标准。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　城乡居民医保实行年度缴费制度，中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位参保，其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。

　　(三)统一保障待遇。

　　各设区市要按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。按照整合后个人医疗费用负担不增加的原则，做好医保待遇政策衔接。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。进一步完善门诊统筹，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，基金支付比例原则上不低于50%。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。合理确定过渡期内不同缴费档次的待遇标准。

　　同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保人员大病医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。

　　(四)统一医保目录。

　　统一城乡居民医保药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录，明确支付范围。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

　　(五)统一定点管理。

　　将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医保协议管理范围。各设区市要统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，并负责定点医疗机构的准入、退出和监管。省级管理机构要重点加强对统筹区域外的省、市定点医疗机构的指导与监督。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

　　(六)统一基金管理。

　　合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金。合并前，各统筹地区应对基金进行清算，对基金的结余及债权、债务等情况进行审计。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由同级政府批准执行。

　　结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。基金当年结余率控制在10%以内。建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。

　　三、理顺管理体制

　　(一)统一行政管理。

　　整合各级城镇居民医保和新农合管理职责，统一基本医保行政管理职能，由人力资源社会保障部门承担，会同有关部门做好城乡居民医保的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作。

　　(二)整合经办机构。

　　整合现有城镇居民医保和新农合经办资源，按照“编随事走、人随编走”原则，将卫生计生部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交人力资源社会保障部门，实行基本医保统一经办，为城乡居民提供一体化经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

　　(三)创新经办管理。

　　完善管理运行机制，优化经办流程，提高管理服务效率和服务水平。鼓励建立竞争经办机制，创新经办服务模式，推进管办分开，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。整合前已经委托商业保险公司参与城镇居民医保、新农合经办服务的地区，要深化探索创新并加强对商业保险公司相关业务的指导和监管。继续推进商业保险公司承办城乡居民大病保险。

　　(四)建立医保管理会商机制。

　　各地要发挥多部门优势，由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价等部门参与，建立会商机制，共同研究医保基金支付和医保服务目录、医疗服务监管等，联动制定相关政策措施。各级深化医改领导小组要定期研究基本医保重要政策，统筹政策制定和调整，强化各项政策衔接，协调解决矛盾问题。

　　四、深化医保支付方式改革

　　(一)完善支付方式。

　　系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。在总结完善的基础上推广病种分值结算办法，重点推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。全面推进医疗机构实施临床路径管理，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。到2017年，实行按病种付费的病种不少于100个。

　　(二)健全医保谈判机制。

　　完善医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，合理确定年度总额控制指标、医药费用付费方式、支付标准及结算时间等。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等的衔接，制定合理的医疗服务和药品支付标准，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用。

　　(三)加强医保与医疗改革协同。

　　积极发挥医保政策的调节作用，通过制定差别化的支付政策等措施，促进医保支付政策向基层医疗卫生机构和符合分级诊疗制度的就医人员倾斜，支持参保居民与基层医疗卫生机构及家庭医生团队开展签约服务，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。对未执行首诊就医管理规定的，可适当提高个人自负比例。积极探索结合门诊统筹建立基层首诊、按人头付费的改革，并与基本公共卫生服务有效衔接，通过购买服务与支付方式的有效结合，促进疾病预防和健康管理。到2017年，参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上，支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年筹资总额的30%以上。

　　五、提升经办服务效能

　　(一)提高统筹层次。

　　城乡居民医保实行设区市统筹，同步提升城乡居民大病保险统筹、核算层次。各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进设区市统筹，逐步实行基金设区市统收统支、统一管理。暂不具备基金统收统支条件的设区市，可先建立市级调剂金制度。加强基金的分级管理，调动各县(市、区)政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。

　　(二)优化经办服务。

　　借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，改进经办服务手段和管理办法，简化和优化服务流程。健全城乡居民医保关系转移接续办法，加强城乡居民医保与职工医保制度在缴费年限、待遇享受等方面的衔接，实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制。完善政府投入机制，保障经办机构正常管理和运行。

　　(三)完善信息系统。

　　整合现有城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。依据国家、行业标准，统一信息系统建设标准和医疗服务项目、药品、疾病名称与编码等标准。基于政府信息资源共享交换平台，统一各类医保、大病保险、居民健康、医疗救助信息系统与医疗机构的网络、数据对接，实现业务协同与信息共享，强化信息安全与患者信息隐私保护。

　　(四)健全服务网络。

　　建立健全城乡居民医保服务网络，拓展基层人力资源社会保障服务平台的基本医疗保险服务功能。县级以上医疗保险经办机构要加强对基层服务平台的指导和医疗保险工作人员的`培训，做好城乡居民参保登记、信息采集和政策宣传等工作。探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制。

　　(五)强化医疗服务监管。

　　完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理检查、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

　　六、确保整合工作平稳推进

　　(一)加强组织领导。

　　各地、各部门要把整合城乡居民医保制度作为实施民生共享战略、深化综合医改试点的一项重要任务，精心组织实施，扎实有序推进。省政府成立由分管副省长任组长，省人力资源社会保障、机构编制、发展改革、财政、卫生计生、民政、物价、保监等部门负责人为成员的整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，统筹协调、指导督促整合工作，领导小组办公室设在省人力资源社会保障厅。各地也要建立相应的协调机制，加强对整合工作的组织领导。要认真分析和妥善处理整合工作中的矛盾和问题。将城乡居民医保制度整合工作纳入政府绩效考核和督查重点内容，加强督查考核，确保整合工作顺利开展。

　　(二)明确工作进度和责任分工。

　　整合城乡居民医保制度工作，时间紧、任务重。各设区市要在2017年2月底前出台实施方案并报省人力资源社会保障厅备案，对整合工作作出安排和部署。各市、县(市、区)要在2017年6月底前完成工作职能调整和经办机构整合，从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。要严明工作纪律和财经纪律，切实做好相关职能、机构、人员、基金、资产等整合和移交工作，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，确保参保人员就医、结算不受影响。各地在实施统一的城乡居民医保制度前，除按国家和省规定调整政策之外，不得调整城镇居民医保和新农合政策。

　　各地人力资源社会保障部门要做好城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫生计生部门要督促指导医疗机构规范医疗服务行为，协同人力资源社会保障部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接。机构编制部门要做好城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后的工作需要，合理设置机构、配备编制。财政部门要做好新农合基金移交的监督和纳入财政专户管理工作，安排城乡居民医保财政补助资金，统一补助渠道，保障经办服务经费。民政部门要做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。价格部门要加强医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。保险监督部门要做好商业保险机构承办城乡居民医保、大病保险项目的衔接工作。

　　(三)做好宣传引导。

　　加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，合理引导群众预期。积极宣传城乡居民医保工作成效和改革进展，妥善回应公众关切，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

　　江苏省人民政府

　　2016年12月30日

　　江苏医疗保险政策相关解读：

　　此前，江苏省政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”，统一后由人力资源和社会保障部门承担行政管理职能。各市、县(市、区)在2017年6月底前完成工作职能调整和经办机构整合后，从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。

　　起付标准、支付比例、最高支付限额将逐步统一

　　江苏此次两项制度整合后，参保人员的医保待遇不降低现有医保报销水平。在此基础上，逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。

　　此外，本次整合还将在完善门诊统筹、整合城乡居民大病保险等方面展开动作。完善门诊统筹主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，基金支付比例原则上不低于50%。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。

　　相关负责人告诉记者，以前，居民医保和新农合实行不同的医保目录。新农合的基本药品目录范围较窄，只有几千种药品，而全省居民医保目录涵盖3万多种药品。《实施意见》统一城乡居民医保药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等基本医疗保险3个目录，明确支付范围。

　　2至3年内逐步过渡到同一缴费水平

　　整合后的城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的'筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。《实施意见》还要求整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

　　根据《实施意见》，对于现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，用2至3年时间逐步过渡到同一筹资标准。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　据悉，城乡居民医保实行年度缴费制度，中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位参保，其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位，统一办理参保登记。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。

　　长期以来，新农合和居民医保实行县(区)级统筹，各地财力不同，参保人员的待遇享受也有差异。整合后，江苏省要求各设区市要按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。

　　可避免重复参保，覆盖范围超过98%

　　记者了解到，目前国内城乡居民医疗保险包括三大类：城镇企业职工参加职工医疗保险，没有工作的城镇居民参加城镇居民医疗保险，农村居民参加新型农村合作医疗。其中，城镇企业职工医疗保险由个人和企业共同缴费，城镇居民医保和新农合实行个人缴费和政府补贴相结合。

　　城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度整合后，城乡居民医保制度覆盖范围包括现城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工医保人员以外的其他所有城乡居民。据悉，截至2015年底，江苏省城镇居民医保和新农合参保人员合计5168万人，覆盖范围超过98%。

　　以前，居民医保和新农合分属两个部门管理，人力资源和社会保障部门负责居民医保，卫生部门负责新农合，制度间相对独立，缺乏衔接与协调，一些外出打工人员在城市参加职工医保后，往往还会在老家参加一份新农合。制度整合后，现有两项制度经办和信息系统也将整合，可有效避免重复参保、重复待遇享受现象。

　　根据《实施意见》，加快医保制度整合的同时，江苏省还将进一步完善医保支付方式，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。重点推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费。

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